30세 여성이 "내 안에 다른 사람이 있다"고 말하며, 때때로 5살 아이의 목소리와 행동을 보입니다. 아이로 행동할 때의 일은 나중에 전혀 기억하지 못합니다. 가장 의심되는 진단은?

두 가지 이상의 구별되는 정체감 상태(교체 정체감)가 존재하고, 이로 인해 행동이 지배되며, 일상적인 개인 정보를 기억하지 못하는 '기억의 단절'이 반복되는 것은 해리성 정체감 장애(DID)의 핵심입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 "내 안에 다른 사람이 있다"는 주관적 경험과, 5살 아이의 목소리와 행동을 보이는 교체 정체감(Alter identity) 상태를 보입니다. 특히, 아이로 행동할 때의 일을 전혀 기억하지 못하는 기억의 단절(Amnesia)이 동반됩니다. 이 두 가지 핵심 증상—두 개 이상의 뚜렷한 정체감 상태와 그로 인한 기억 상실—이 반복적으로 나타나는 것은 해리성 정체감 장애(Dissociative Identity Disorder, DID)의 전형적인 모습입니다.

정답 근거 및 기전: 해리성 정체감 장애는 극심한 심리적 트라우마(특히 아동기 반복적 학대)에 대한 방어 기제로 발생하는 해리 현상의 극단적 형태입니다. 정체감, 기억, 의식, 환경에 대한 지각의 통합에 장애가 생겨, 하나의 인격 안에 공존하지 못하는 별개의 정체감 상태(Alters)가 생성되고, 이 상태들 사이에 기억의 장벽이 생깁니다. 문제에 제시된 증상은 DSM-5에서 DID를 진단하는 핵심 기준 A와 B를 정확히 반영하고 있습니다.

오답 분석:
감별 포인트! ①번 조현병(Schizophrenia)은 주로 환청, 환시, 와해된 사고와 언어, 음성 증상이 특징입니다. "내 안에 다른 사람이 있다"는 주장은 피해망상이나 조종당하는 망상과 혼동될 수 있지만, DID의 '교체 정체감'은 망상이 아니라 해리 현상으로, 환자가 다른 정체감으로 전환될 때의 객관적 행동 변화와 기억 상실이 동반된다는 점이 다릅니다.
감별 포인트! ②번 경계성 인격장애(Borderline Personality Disorder)는 불안정한 대인관계, 자해 행동, 충동성, 정체감 혼란이 특징입니다. 정체감 혼란은 존재하지만, DID처럼 뚜렷하게 구분되고 기억 상실을 동반하는 별개의 정체감 상태가 반복적으로 나타나지는 않습니다.
감별 포인트! ④번 조현정동장애(Schizoaffective Disorder)는 조현병 증상과 기분장애 증상(조증 또는 우울증)이 동시에 나타나는 것이 특징입니다. 교체 정체감이나 해리성 기억 상실은 주요 증상이 아닙니다.
감별 포인트! ⑤번 인위성 장애(Factitious Disorder)는 환자 역할을 통해 심리적 욕구를 충족시키기 위해 질병 증상을 고의로 꾸미거나 유발하는 것입니다. DID의 증상은 고의적으로 꾸며진 것이 아니라, 무의식적 해리 과정의 결과입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성. 주증상은 "내 안에 다른 사람이 있다"는 느낌과, 간헐적으로 나타나는 5살 아이 같은 행동과 목소리. 아이 상태일 때의 경험에 대한 기억 상실이 있음. 과거력 상 아동기 외상 가능성에 대해 세심히 평가 필요.

진단적 접근: 1. 정신상태검사(Mental Status Examination): 기억력(특히 해리성 기억 상실의 범위), 지남력, 사고 내용(망상 여부), 지각 장애(환청/환시)를 평가. 2. 구조화된 임상 면담: SCID-D(Structured Clinical Interview for DSM-5 Dissociative Disorders) 같은 도구를 사용해 해리 증상의 심도와 범위를 체계적으로 평가. 3. 감별 진단을 위한 평가: 뇌기질성 질환(간질, 뇌종양) 배제를 위한 신경학적 검사, 다른 정신질환(조현병, 기분장애) 배제를 위한 종합적 평가.

치료 계획: 1. 1차 치료: 트라우마 중심 정신치료(Trauma-focused Psychotherapy)가 핵심입니다. 안전한 치료 관계를 구축한 후, 해리된 정체감 상태들을 통합하고 트라우마 기억을 처리하는 것이 목표입니다. 2. 약물 치료: DID 자체를 치료하는 특효약은 없습니다. 동반된 증상(우울, 불안, 불면)에 대해 항우울제나 항불안제를 보조적으로 사용할 수 있습니다. 3. 주의사항: 치료 초기에는 트라우마 기억을 급격히 떠올리게 하거나 정체감 상태들을 강제로 통합하려는 시도는 해롭습니다. 안정화와 증상 관리가 우선입니다.

레지던트 선배의 팁 "해리성 정체감 장애 문제는 '교체 정체감 + 기억 상실'이라는 두 마리 토끼를 모두 잡은 선택지를 찾으라는 신호예요. '다른 사람이 있다'는 표현만 보면 조현병 망상과 헷갈리기 쉬운데, 키포인트는 그 '다른 사람'으로 인해 행동이 바뀌고 그 동안의 일을 기억하지 못한다는 점이에요. 이건 순수한 망상이 아니라 해리 현상이죠. 임상에서 DID는 드물지만, 국시에는 해리 장애의 정의를 묻는 문제로 꾸준히 나옵니다. DSM-5 기준을 정확히 외우세요!"