KMLE 핵심 해설
이 환자는 조현병(Schizophrenia)의 핵심 음성 증상(Negative symptoms)인 쾌감 상실(Anhedonia)과 무의욕증(Avolition)을 호소하고 있습니다. 음성 증상은 전형적(typical) 1세대 항정신병약물(FGA)로는 치료 반응이 좋지 않으며, 오히려 악화시킬 수 있습니다. 따라서, 기존의 Haloperidol 같은 도파민(Dopamine) D2 수용체 차단제를 증량하는 것은 부작용(추체외로 증후군)만 증가시킬 뿐, 음성 증상 개선에는 도움이 되지 않습니다.
정답 근거: 현재 가이드라인에서는 조현병의 지속적인 음성 증상이나 우울 증상이 동반될 경우, 1차 항정신병약물(주로 2세대 비정형 항정신병약물)에 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)를 추가(augmentation)하는 전략을 고려합니다. 이는 세로토닌(Serotonin) 활성을 증가시켜 음성 증상과 우울 증상을 완화하는 기전을 가집니다. 따라서, 가장 적절한 처치는 ② SSRI(항우울제)를 추가하는 것을 고려한다입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! Haloperidol 증량: 양성 증상(환청, 망상) 조절에는 효과적이나, 음성 증상에는 효과가 없거나 악화시킬 수 있습니다. 부작용 위험만 증가시킵니다.
③ Benztropine 추가: 항정신병약물로 인한 추체외로 증후군(EPS)의 치료제입니다. 음성 증상 자체를 치료하지 않습니다.
④ Lorazepam 추가: 불안이나 초조, 긴장 완화에 사용되며, 음성 증상의 핵심 치료는 아닙니다.
⑤ Propranolol 추가: 항정신병약물로 인한 떨림(tremor)이나 불안에 사용될 수 있으나, 음성 증상 치료제는 아닙니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 남성, 조현병 진단 후 Haloperidol 복용 중. "아무것도 하고 싶지 않고, 예전에 좋아하던 게임이나 음악에도 전혀 흥미가 없다"며 무기력하게 진료실에 옵니다. 양성 증상(환청 등)은 현재 잘 조절되고 있습니다.
진단적 접근: 1) 음성 증상 평가 도구(예: SANS)를 사용하여 증상의 심각도를 객관적으로 평가. 2) 우울증 동반 여부를 평가(PHQ-9 등). 3. 현재 약물 부작용(특히 EPS)이 음성 증상처럼 보이지는 않는지 확인.
치료 계획: 1) 1차 선택: 기존 항정신병약물을 음성 증상에 더 효과적인 2세대 비정형 약물(예: Olanzapine, Risperidone)으로 전환하는 것을 우선 고려합니다. 2) 보조 요법: 약물 전환이 어렵거나 효과가 불충분할 경우, SSRI(예: Sertraline, Fluoxetine)를 저용량부터 추가합니다. 3) 비약물적 치료: 인지행동치료(CBT), 사회기술훈련(SST)을 병행합니다.
주의사항: SSRI 추가 시 세로토닌 증후군(Serotonin syndrome)의 위험은 매우 낮지만, 주의가 필요합니다. 또한, 항정신병약물과 SSRI의 상호작용(CYP 효소 억제)으로 인해 항정신병약물 혈중 농도가 상승할 수 있어 모니터링이 필요합니다.
음성 증상 (Negative Symptoms) — 조현병에서 정상적인 정신 기능의 감소 또는 소실을 나타내는 증상군. 무의욕증(Avolition), 쾌감 상실(Anhedonia), 감정적 둔마(Affective flattening), 사회적 위축(Asociality), 언어의 빈곤(Alogia) 등이 포함됩니다. 양성 증상보다 치료 반응이 낮은 것이 특징입니다.
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) — 선택적 세로토닌 재흡수 억제제. 우울증, 불안장애의 1차 치료제로 사용됩니다. 조현병에서 동반된 우울 증상이나 지속적인 음성 증상에 대해 항정신병약물에 추가(augmentation)하여 사용될 수 있습니다.
추체외로 증후군 (Extrapyramidal Symptoms, EPS) — 항정신병약물(특히 1세대 전형 약물)의 부작용으로 나타나는 운동 장애. 급성 이완증(Acute dystonia), 파킨슨증(Parkinsonism), 좌좀불안(Akathisia), 지연성 운동장애(Tardive dyskinesia) 등이 있습니다. 항콜린제(Benztropine)로 치료합니다.
무의욕증 — 목표 지향적 행동을 시작하고 유지하는 능력의 현저한 감소. 예를 들어, 일상적인 위생 관리, 직업이나 학업 활동에 대한 관심과 참여가 없어지는 상태를 말합니다. 조현병의 대표적인 음성 증상 중 하나입니다.
쾌감 상실 — 일상 활동에서 즐거움을 느끼는 능력의 감소 또는 상실. 이전에 즐거웠던 활동(취미, 사회적 교제 등)에 대한 흥미와 즐거움이 사라진 상태입니다. 주요 우울장애와 조현병 모두에서 나타날 수 있는 증상입니다.