조현병(정신분열병)

(1) 양성·음성·인지

조현병의 증상은 크게 세 묶음으로 나눈다.

양성증상은 없어야 할 것이 더해진 것이다.

망상, 환각, 와해된 언어와 행동이 여기 든다.

음성증상은 있어야 할 것이 빠진 것이다.

무의욕, 무쾌감, 감정 둔마, 말수 감소가 그것이다.

인지증상은 주의, 작업기억, 실행기능의 저하다.

양성증상은 중뇌변연계 경로, 음성증상은 중뇌피질 경로와 연결지어 설명한다.

조증 환자의 기분은 주위로 옮아가지만 조현병 환자의 감정은 전염성이 없다.

① 어떤 망상과 환각이 흔한가

피해망상이 가장 흔하다.

관계망상은 무관한 일을 자기와 연결지어 받아들이는 것이다.

사고전파, 사고주입, 사고탈취, 조종망상은 자아 경계가 무너진 형태다.

이 넷은 조현병을 특히 강하게 시사한다.

환청이 가장 흔하며 자기를 두고 논평하는 목소리가 많다.

증상 용어의 정의는 part4 정신병리학에 정리되어 있다.

② 어느 것이 예후를 정하는가

약이 가장 잘 듣는 것은 양성증상이다.

그런데 사회 기능을 실제로 좌우하는 것은 음성증상과 인지증상이다.

이 둘은 약에 상대적으로 덜 반응한다.

그래서 증상이 사라져도 일상으로 돌아가지 못하는 일이 생긴다.

재활과 사회기술훈련이 필요한 이유가 여기에 있다.

치료의 목표를 증상 제거로만 잡지 않는다.

(2) 진단기준의 뼈대

(1) 어떻게 시작되는가

남성은 10대 후반에서 20대 초반에 잘 시작한다.

여성은 그보다 몇 년 늦게 시작하는 경향이 있다.

갑자기 오는 것이 아니라 전구기를 거친다.

이 시기에는 위축, 성적 저하, 기이한 관심이 나타난다.

뒤늦게 돌아보면 그때부터였다고 말하는 경우가 많다.

전구기를 알아채면 치료를 그만큼 앞당길 수 있다.

① 치료받지 않은 기간이 중요하다

증상이 시작되고 치료를 받기까지의 기간을 따로 본다.

이 기간이 길수록 경과가 나쁘다는 보고가 쌓여 있다.

그래서 첫 삽화를 빨리 찾아내는 것이 중요하다.

낙인 때문에 진료가 늦어지는 일이 흔하다.

가족이 먼저 알아채고 데려오는 경우가 많다.

첫 진료에서 가족을 치료의 동반자로 끌어들인다.

② 조기중재를 왜 말하는가

첫 몇 년이 이후 경과를 크게 좌우한다고 본다.

그래서 이 시기를 겨냥한 조기중재 프로그램이 운영된다.

약과 재활, 가족 교육을 한 묶음으로 제공한다.

학업과 직장을 놓지 않게 돕는 것이 중요한 목표다.

한번 끊긴 사회적 궤도는 되돌리기 어렵기 때문이다.

이 관점이 치료의 무게중심을 앞쪽으로 옮겼다.

(2) 예후를 가르는 것

늦게 시작하고 갑자기 시작한 쪽이 예후가 낫다.

뚜렷한 유발 사건이 있으면 더 낫다.

기분 증상이 함께 있으면 예후가 좋은 편이다.

발병 전 사회 기능이 좋았으면 회복도 낫다.

결혼했거나 가족 지지가 튼튼하면 유리하다.

반대로 음성증상이 앞서고 서서히 시작하면 예후가 나쁘다.

③ 자살 위험을 늘 본다

조현병 환자의 자살 위험은 일반 인구보다 높다.

젊고 병식이 회복된 시기에 특히 위험이 오른다.

잃어버린 것을 자각하면서 절망이 커지기 때문이다.

명령하는 환청이 있으면 위험을 곧바로 평가한다.

우울이 함께 있으면 그 자체가 위험 요인이다.

위험 평가의 자세한 내용은 part23 정신과적 응급에 있다.

(1) 급성기

항정신병약을 시작하는 것이 치료의 축이다.

약을 고르는 기준과 부작용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

초조가 심하면 안전을 위해 진정을 먼저 확보한다.

자기나 남을 해칠 위험이 있으면 입원을 고려한다.

한 약을 충분한 용량으로 몇 주 써 본 뒤 판단한다.

두 가지 약이 실패하면 클로자핀으로 넘어간다.

① 유지치료가 본 게임이다

증상이 사라져도 약을 끊지 않는다.

임의로 끊는 것이 재발의 가장 흔한 계기다.

첫 삽화라도 회복 뒤 일정 기간 유지한다.

여러 번 재발했으면 더 오랜 기간 이어 간다.

끊을 때도 한꺼번에 멈추지 않고 서서히 줄인다.

복약을 자주 거르면 장기지속형 주사를 쓴다.

부작용을 감추지 않고 함께 조정한다고 약속해야 유지된다.

(2) 약만으로 끝나지 않는다

사회기술훈련으로 대인관계를 다시 익힌다.

직업재활로 일하는 힘을 단계적으로 되찾는다.

인지행동치료가 남아 있는 환청을 다루는 데 쓰인다.

가족이 감정을 세게 표출할수록 재발이 늘어난다.

그래서 가족 교육이 재발을 줄이는 실제 수단이 된다.

치료의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.

③ 신체 건강을 함께 본다

조현병 환자는 일반 인구보다 기대수명이 짧다.

자살보다 심혈관질환과 대사질환의 몫이 크다.

약의 대사 부작용과 흡연, 운동 부족이 겹친 결과다.

그래서 체중과 혈당, 지질을 정기적으로 잰다.

금연을 돕고 신체 활동을 함께 권한다.

정신과 진료가 이 부분까지 챙겨야 하는 자리다.

(1) 무엇과 가르는가

기간이 6개월에 못 미치면 조현양상장애를 생각한다.

1개월 미만이면 단기정신병적장애다.

기분삽화가 상당 기간 함께 있으면 조현정동장애로 간다.

망상만 있고 기능이 유지되면 망상장애를 본다.

이 감별의 자세한 내용은 part8 기타 정신병적 장애에 있다.

기분장애의 정신병적 양상과도 나누어야 한다.

이때는 기분삽화가 있는 동안에만 정신병적 증상이 나타난다.

조현정동장애는 기분삽화가 없는 기간에도 망상이나 환각이 있다.

① 먼저 배제할 것

물질과 약이 정신병적 증상을 만들 수 있다.

각성제, 대마, 스테로이드가 대표적인 원인이다.

뇌질환과 내분비 질환도 같은 그림을 만든다.

그래서 첫 삽화에서는 기본 검사와 영상을 함께 낸다.

환시가 두드러지면 기질적 원인을 더 강하게 의심한다.

나이가 많은데 처음 생겼으면 특히 그렇다.

의식이 흐려졌다 맑아지면 섬망을 먼저 떠올린다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 6개월과 1개월 기준을 바꿔 외우는 것이다.

둘째, 필요한 두 증상 중 하나가 핵심 셋이어야 함을 놓치는 것이다.

셋째, 첫 삽화에서 기질적 원인을 배제하지 않는 것이다.

넷째, 양성증상이 사라졌다고 치료를 끝내는 것이다.

다섯째, 음성증상을 게으름이나 우울로 읽는 것이다.

여섯째, 좌불안석을 불안 악화로 보고 약을 늘리는 것이다.

일곱째, 한 약을 충분히 써 보지 않고 계속 바꾸는 것이다.

여덟째, 가족을 치료 밖에 두는 것이다.

아홉째, 환자를 병명으로 부르며 낙인이 되는 말을 쓰는 것이다.

열째, 신체 건강 지표를 재지 않고 정신 증상만 보는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류