Haloperidol, Risperidone 등 2가지 항정신병약물에 반응이 없거나(치료 저항성), 재발이 잦은 조현병 환자에게 1차적으로 고려해야 할 처치는?

Clozapine은 2가지 이상의 항정신병약물에 반응하지 않는 치료 저항성 조현병(TRS)과 자살 위험이 있는 조현병 환자에게 유일하게 효과가 입증된 약물입니다. (자료: '재발이 잦은 경우... 사용')

KMLE 핵심 해설 이 환자는 Haloperidol과 Risperidone이라는 두 가지 다른 기전의 항정신병약물(1세대와 2세대)에 반응이 없거나 재발이 잦은 치료 저항성 조현병(Treatment-Resistant Schizophrenia, TRS) 상태입니다. 핵심! 치료 저항성 조현병의 정의는 '적절한 용량과 기간(보통 6주 이상) 동안 2가지 이상의 항정신병약물(그 중 하나는 비정형 약물)에 반응하지 않는 경우'입니다. 이 경우 가이드라인상 Clozapine이 유일하게 효과가 입증된 1차 치료 선택지입니다. Clozapine은 다른 약물과 달리 강력한 D2 수용체 차단 외에도 세로토닌(5-HT2A), 아드레날린(α1), 히스타민(H1) 등 다양한 수용체에 작용하여 음성 증상과 인지 증상 개선에 특히 효과적이며, 치료 저항성 환자에서 30-60%의 반응률을 보입니다.

오답 분석 ① 감별 포인트! Lithium(리튬)은 주로 양극성 장애의 조증 삽화 치료 및 예방에 사용되며, 조현병의 단독 치료제는 아닙니다. 기분 안정제로 항정신병약물에 추가될 수는 있지만, 치료 저항성 조현병의 1차 선택은 아닙니다.
② 감별 포인트! 전기경련요법(ECT)은 급성이고 심각한 증상(긴장증, 자살 위험, 약물 불응성)이나 임신 중 약물 사용이 어려울 때 고려되는 치료법입니다. 그러나 치료 저항성 조현병에서 Clozapine 시도 전의 1차 선택은 아닙니다. Clozapine에 반응하지 않는 경우에 ECT가 고려될 수 있습니다.
④ 감별 포인트! Aripiprazole(아리피프라졸)은 부분 작용제(Partial Agonist) 기전의 비정형 항정신병약물입니다. 두 가지 약물에 실패한 후 다른 비정형 약물로 교체하는 것은 '약물 순환(switching)' 전략이지만, 치료 저항성 환자에 대한 효과는 Clozapine보다 확실히 낮습니다. Clozapine 시도 후에도 옵션입니다.
⑤ 감별 포인트! LAI(장기지속형 주사제)는 약물 순응도(compliance)가 낮아 재발이 잦은 환자에서 매우 중요한 치료 옵션입니다. 그러나 문제는 '치료 저항성(반응 없음)'을 강조하고 있습니다. 순응도 문제가 아니라 약물 자체에 대한 반응이 없는 경우이므로, 새로운 기전의 경구 약물(Clozapine) 시도가 LAI보다 우선합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 조현병 진단 후 3년째 Haloperidol과 Risperidone을 각각 6주 이상 최대 허용 용량 근처에서 투약했으나 환각과 망상이 지속되고 사회적 기능이 현저히 저하됨. 약물 순응도는 양호함.
진단적 접근: 치료 저항성 조현병(TRS)을 진단하기 위해선 1) 적절한 용량과 기간(6-8주)의 치료, 2) 최소 2가지 이상의 항정신병약물(1세대+2세대) 실패, 3) 순응도 문제 배제를 확인해야 합니다.
치료 계획: 1차 치료는 Clozapine 시작. 무과립구증(Agranulocytosis) 위험으로 인해 시작 전 백혈구(WBC)와 절대호중구수(ANC) 확인, 시작 후 18주 동안 주기적인 혈액 검사(주 1회 → 월 1회)가 필수입니다. 또한 체중 증가, 당뇨, 심근염 등 부작용 모니터링이 필요합니다.
주의사항: Clozapine은 ANC < 1500/mm³인 경우 시작 금기입니다. 치료 중 ANC < 1000/mm³이면 즉시 중단해야 합니다. 또한 진정 작용이 강해 서서히 증량해야 합니다.