45세 남성이 조현병으로 risperidone 6mg을 6개월간 복용 중이다. 최근 2개월간 "가만히 앉아있을 수가 없고, 다리를 계속 움직여야 합니다"라며 내원했다. V/S 정상. 신체검진상 환자는 진찰 중 지속적으로 자세를 바꾸고, 다리를 떨며, 앉았다 일어섰다를 반복한다. 파킨슨 증상이나 근긴장이상은 관찰되지 않는다. BARS 점수 4점. 위 환자의 증상에 대한 가장 적절한 초기 치료는?
1Benztropine 추가
2Propranolol 추가✓ 정답
3Risperidone 증량
4Clozapine 전환
5Amantadine 추가
해설
정좌불능증(akathisia)에는 베타차단제인 propranolol이나 benzodiazepine이 효과적이며, 항콜린제는 효과가 제한적이다.
Case Analysis
환자는 항정신병 약물(risperidone)을 장기간 복용 중이며, 주된 호소는 주관적 불안과 함께 다리를 움직이지 않고는 견딜 수 없는 상태입니다. 객관적 검진에서도 지속적인 움직임과 자세 변경이 관찰되며, 파킨슨 증상이나 근긴장이상은 없습니다. BARS 점수 4점은 중등도의 정좌불능증(Akathisia)을 시사합니다. 이는 항정신병 약물(특히 전형적 항정신병 약물 및 risperidone과 같은 고효력 비전형 약물)에 의한 약물 유발 정좌불능증(Drug-Induced Akathisia)의 전형적인 증상입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)는 정좌불능증을 "주관적 내적 초조감과 함께 다리를 움직이거나 제자리에서 걷고 싶은 객관적 필요성이 동반되는 운동불안 상태"로 정의하며, 약물 유발이 가장 흔한 원인입니다.
Prof's Note
정좌불능증(Akathisia)은 환자가 "가만히 앉아있을 수 없다"고 호소하는 것이 핵심입니다. 파킨슨증과의 감별이 중요합니다. 파킨슨증은 운동완서, 강직, 진전이 주된 증상인 반면, 정좌불능증은 '불가피한 움직임'에 초점이 맞춰져 있습니다. 약물 유발 정좌불능증의 치료에서 항콜린제(benztropine)는 1차 선택이 아닙니다. 효과가 제한적이며, 특히 젊은 환자에서 인지 기능 저하 등의 부작용 위험이 있습니다.
Management
약물 유발 정좌불능증의 초기 치료는 원인 약물의 용량 감량 또는 중단을 고려하되, 본 증례에서는 정신과적 상태 유지가 중요할 수 있습니다. 따라서 Propranolol (보통 20-40mg/일부터 시작) 추가가 1차 치료 옵션입니다. Benzodiazepine(예: lorazepam)도 대안이 될 수 있습니다. 증상이 지속되면 항정신병 약물을 정좌불능증 발생 위험이 낮은 약물인 Clozapine이나 Quetiapine으로 전환하는 것을 고려합니다.
Critical Warning정좌불능증을 조현병의 양성 증상(초조, 불안)의 악화로 오인하여 항정신병 약물을 증량하는 것은 치명적 실수입니다. 이는 증상을 극적으로 악화시킬 수 있습니다. 또한, Amantadine는 약물 유발 파킨슨증에는 효과적일 수 있으나, 순수한 정좌불능증에는 1차 선택이 아닙니다.
정좌불능증 — Akathisia. 주관적 내적 초조감과 함께 다리를 움직이거나 제자리에서 걷고 싶은 객관적 필요성이 동반되는 운동불안 상태. 항정신병 약물 부작용으로 흔히 발생합니다.
Risperidone — 비전형 항정신병 약물(Atypical Antipsychotic)로, 도파민 D2 수용체와 세로토닌 5-HT2A 수용체 차단 작용을 합니다. 고용량 사용 시 정좌불능증, 파킨슨증 등 추체외로 증상(EPS) 위험이 있습니다.
BARS 점수 — Barnes Akathisia Rating Scale. 정좌불능증의 주관적 증상, 객관적 관찰 증상, 관련 정신병적 고통의 정도를 평가하는 도구입니다. 0-5점 또는 0-14점으로 평가됩니다.
Propranolol — 비선택적 베타 차단제로, 정좌불능증의 1차 약물 치료에 사용됩니다. 기전은 말초 베타 수용체 차단을 통한 운동성 초조감 완화로 생각됩니다.
Clozapine — 비전형 항정신병 약물로, 추체외로 증상(EPS) 및 정좌불능증 발생 위험이 가장 낮은 약물입니다. 그러나 무과립구증(Agranulocytosis) 위험으로 인해 정기적인 혈액 검사 모니터링이 필수적입니다.