18개월 여아가 엄마와 떨어질 때 심하게 울고, 엄마가 다시 돌아왔을 때 안기려 하면서도 동시에 엄마를 밀치고 때리는 양가적인 태도를 보였다. '낯선 상황 검사(Strange Situation Test)'를 시행한 결과이다. 이 아동의 애착 유형으로 가장 적절한 진단은?

분리 시 심한 불안을 보이고, 재결합 시 위로를 구하면서도 동시에 저항과 분노를 표출하는 양가적 태도는 불안정-저항(양가) 애착의 전형적인 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 낯선 상황 검사(Strange Situation Test) 결과를 바탕으로 애착 유형(Attachment Style)을 진단하는 문제입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 18개월 여아로, 엄마와 분리 시 심하게 울고(분리 불안), 재결합 시 안기려 하면서도 동시에 밀치고 때리는 양가적(Ambivalent) 태도를 보입니다. 이는 불안정-저항 애착(Insecure-resistant/ambivalent attachment)의 전형적인 소견입니다. 주 양육자(엄마)에게 접근과 회피를 동시에 보이는 모순된 행동이 핵심입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 메리 에인스워스(Mary Ainsworth)의 낯선 상황 검사는 애착 유형을 3가지(후에 4번째 유형 추가)로 분류합니다. 불안정-저항 애착은 주로 예측 불가능하거나 일관성 없는 양육 스타일에서 형성됩니다. 아이는 양육자가 자신의 필요를 충족시켜줄지 확신하지 못해, 분리 시 극심한 불안을 보이고, 재결합 시에도 쉽게 달래지지 않으며 화와 애정을 동시에 표현합니다. 문제에서 묘사된 "안기려 하면서도 밀치고 때리는" 행동은 이 유형의 결정적 특징입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):

1. 감별 포인트! ①번 안정 애착: 분리 시 불안을 보일 수 있지만, 양육자가 돌아오면 쉽게 위로를 받고 탐색 활동으로 돌아갑니다. "안정적"인 접촉과 위로를 구하는 행동을 보이며, 문제의 "양가적 태도"와는 다릅니다.
2. ②번 불안정-회피 애착: 분리 시 별다른 불안을 보이지 않고, 양육자가 돌아와도 회피하거나 무시하는 태도를 보입니다. 애정 표현이 거의 없습니다. 문제의 "심하게 울고", "안기려 한다"는 행동과 반대입니다.
3. ④번 혼란형 애착: 가장 문제가 심한 유형으로, 접근과 회피 외에도 얼어붙음(Freezing), 혼란스러운 행동, 순서 없는 움직임 등 비정형적이고 혼란된 행동을 보입니다. 단순한 양가성보다 더 심각하고 조직화되지 않은 반응입니다.
4. ⑤번 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder): 주의! 이는 진단 가능한 정신질환(DSM-5)입니다. 극도의 방치나 학대로 인해 발생하며, 사회적 상호작용에 대한 지속적 억제(억제형)나 차별화 없는 친숙함(억제없는 유형)을 보입니다. 낯선 상황 검사에서 보이는 특정 애착 패턴을 넘어선 광범위한 기능 장애를 의미합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 평가: 낯선 상황 검사 관찰, 부모-자녀 상호작용 평가. 2. 중재: 부모 교육(일관적이고 반응적인 양육법), 부모-자녀 관계 증진 치료(예: 부모-자녀 상호작용 치료, PCIT). 3. 목표: 안정 애착으로의 전환, 아이의 정서 조절 능력 향상.
핵심 알고리즘 낯선 상황 검사 결과 해석: - 분리 시 울음 + 재결합 시 쉽게 위로받음 & 탐색 재개 → 안정 애착 - 분리 시 무반응 + 재결합 시 회피 → 불안정-회피 애착 - 분리 시 심한 불안 + 재결합 시 양가적(화+애정) 접근 → 불안정-저항 애착 (정답) - 혼란된, 순서없는, 얼어붙은 행동 → 혼란형 애착
감별 진단 table

애착 유형	분리 시 반응	재결합 시 반응	주요 특징
안정 애착	불안, 울음	쉽게 위로받고 접촉 추구	탐색의 기지
불안정-회피	무관심, 회피	양육자 무시, 회피	정서적 거리감
불안정-저항(양가)	심한 불안, 울음	양가적(안기려 하면서 밀침)	예측 불가한 양육
혼란형	혼란, 공포	혼란스러운 행동, 얼어붙음	학대/방치 병력 가능성 높음

KMLE 족보 암기법 - 불안정-저항(양가) 애착: "엄마 왔는데... 안을까 말까? 화도 나!" (접근-회피 갈등, 양가성) - 낯선 상황 검사 4유형: 안회저혼 (안정, 회피, 저항, 혼란)
최신 가이드라인 변화 - DSM-5에서 반응성 애착장애는 두 가지 유형(억제형, 억제없는 유형)으로 명확히 구분되며, 진단 기준이 엄격해졌습니다. 단순한 애착 불안정성과는 구별되는 중증 장애입니다. - 애착 유형은 '진단'보다는 '분류' 개념이며, 불안정 애착 유형 자체가 정신질환은 아닙니다. 그러나 이후 정서 및 대인관계 문제의 위험 인자가 될 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 18개월 여아. 주 양육자인 엄마와의 상호작용에서 분리 불안과 재결합 시 모순된 행동(양가성)을 보여 소아정신과에 의뢰됨. 과거력상 특별한 질병 없음. 양육 스타일 문진 결과, 엄마의 반응이 때로는 따뜻하지만 때로는 무관심하거나 짜증스러운 등 일관성이 부족한 것으로 나타남. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 평가: 표준화된 낯선 상황 검사 관찰이 핵심 진단 도구. 2. 추가 평가: 부모 인터뷰(양육 스타일, 스트레스 요인), 발달 평가, 가족 역동 평가. 3. 감별: 전반적 발달장애(자폐 스펙트럼 장애), 반응성 애착장애, 불안 장애와 구분. 치료 계획 (Management Plan): - 1차 중재: 부모 교육 및 상담. 아이의 신호에 일관적이고 민감하게 반응하는 양육법을 훈련. - 치료: 부모-자녀 상호작용 치료(PCIT) 또는 애착 기반 부모 중재 프로그램. - 목표: 안정적인 애착 관계 구축, 아이의 정서 조절 및 신뢰감 발달 촉진. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 아이의 행동을 '버릇없음'이나 '고집'으로 오해하여 처벌하는 것은 상황을 악화시킬 수 있습니다. - 부모에게 죄책감을 주기보다는, 실용적인 양육 기술을 지원하는 데 초점을 맞춥니다.
레지던트 선배의 팁 "국시에서 '낯선 상황 검사'가 나오면, 재결합 시의 반응에 집중하세요! 분리 시 울기는 다들 비슷하게 울 수 있어요. '안기려 하면서 밀친다'는 양가성(Ambivalence)이 포인트면 무조건 불안정-저항 애착입니다. '혼란형'은 더 극단적이고 조직화되지 않은 공포 반응(얼어붙음 등)을 떠올리세요."