55세 남자가 3개월간 지속되는 우측 경부 종괴를 주소로 내원했다. 흡연력 35갑년. 우측 중경부에 3cm 크기의 단단한 종괴가 촉지된다. 후두내시경에서 이상 소견은 없다. Fine needle aspiration은 아래와 같다. 다음 검사는?

원발 병소가 불명확한 경부 전이암은 PET-CT로 원발 부위를 찾고, 상부소화관 및 기관지 내시경으로 occult primary를 찾아야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간의 흡연력과 함께 편평세포암종(Squamous Cell Carcinoma)이 확인된 경부 종괴를 가진 전형적인 증례입니다. 후두내시경에서 이상이 없다는 것은 원발 병소(Occult Primary)가 후두에 있지 않음을 의미하므로, 다른 상부 호흡기-소화기 부위를 체계적으로 찾아야 합니다.

진단적 접근: 원발 병소가 불명확한 경부 림프절 전이암(Cervical Lymph Node Metastasis with Unknown Primary, CUP)의 표준 접근법은 PET-CT와 상부소화관 및 기관지 내시경(Upper Aerodigestive Tract Endoscopy)입니다. PET-CT는 전신적인 대사 영상으로 원발 병소와 다른 전이 병변을 찾는 데 매우 유용하며, 내시경은 직접적인 육안 검사와 함께 의심 부위의 조직 생검을 가능하게 합니다. 이 두 검사는 상호 보완적입니다.

정답 근거: 가이드라인상, 편평세포암종이 확인된 경부 림프절 전이암에서 원발 병소를 찾기 위한 첫 번째이자 가장 중요한 단계는 체계적인 검색입니다. PET-CT와 내시경 검사는 이 목적에 가장 부합하는 '가장 적절한 다음 검사'입니다. 원발 병소를 찾는 것은 치료 방침(국소 치료 vs. 전신 치료)을 결정하는 데 절대적으로 필요합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 경과관찰: 악성 종양이 확인된 상태에서 아무런 조치도 취하지 않는 것은 적절하지 않습니다.
② 경부 CT: 국소적인 해부학적 정보는 제공하지만, 원발 병소를 찾거나 원격 전이를 평가하는 데는 PET-CT보다 제한적입니다.
④ 방사선 치료: 원발 병소를 모른 채 경부에만 방사선 치료를 시작하는 것은 표준 치료법이 아닙니다. 원발 병소에 대한 치료(수술 또는 방사선)와 함께 경부 림프절을 치료하는 것이 일반적입니다.
⑤ 경부곽청술(Neck dissection): 이는 치료적 수술입니다. 원발 병소를 찾고 병기를 결정한 후, 치료 계획의 일부로 시행됩니다. 진단 단계에서의 첫 번째 조치는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 장기 흡연자. 우측 경부에 단단한 종괴(3cm)가 3개월간 지속. FNA 결과 편평세포암종 확인. 후두내시경 음성.

진단적 접근:
1. 우선 검사: PET-CT (전신 평가) + 상부소화관 및 기관지 내시경 (점막 평가 및 생검). 내시경 시 후두, 인두, 비인두, 식도, 기관지를 철저히 관찰해야 합니다.
2. 확진: 내시경에서 발견된 의심 병변에 대한 조직 생검.

치료 계획: 원발 병소 확인 후 병기 결정(Staging)을 합니다. 치료는 원발 병소의 위치와 병기, 경부 림프절 전이의 범위에 따라 다릅니다. 일반적으로 원발 병소에 대한 방사선 치료(±화학요법)와 함께 경부 림프절에 대한 치료(방사선 치료 또는 경부곽청술)가 병행됩니다.

주의사항: 원발 병소를 찾지 못한 채 경부만 치료하면, 나중에 원발 병소에서 재발할 위험이 매우 높습니다. 또한, PET-CT는 민감도가 높지만 위양성 가능성이 있으므로, 내시경 및 조직 검사로 확인이 필수적입니다.