14세 여아가 짧은 두통으로 병원에 왔다. 두통은 1주일에 평균 3~4회 발생하며, 1~2시간 정도 지속된다고 한다. 두통이 심하면 진통제로 조절해 왔으나 점차 효과가 감소하였다고 한다. 두통은 대부분 비박동성(non-throbbing)으로 머리가 전반적으로 조여지고, 잣누르는 통해였다. 구역 또는 구토, 빛 공포증과 소리공포증은 없고, 운동 시 악화되지 않았다. 두통은 오후에 더 심해지나 두통 때문에 학교생활이나 일상생활에 지장을 받지는 않았다. 최신 치료 좋아다. 시각환청 지속은 정상이다. 뇌 자기명영상은 정상이다. 두통 예방치료제는?

빈번한 긴장형 두통(주 3회 이상)의 예방치료로는 amitriptyline 등 삼환계 항우울제가 1차 선택이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 긴장형 두통(Tension-type Headache)의 전형적인 증상을 보입니다. 핵심 증상은 비박동성(non-throbbing), 양측성, 조이는 듯한 압박감, 구역/구토, 광공포증/소리공포증 없음, 일상생활에 큰 지장 없음입니다. 두통 빈도가 주 3-4회로 빈번한 긴장형 두통(Frequent Tension-type Headache)에 해당하며, 진통제의 과용으로 인한 약물과용 두통(Medication Overuse Headache)의 가능성도 염두에 둬야 합니다.

정답 근거 및 기전: 빈번한 긴장형 두통의 1차 예방 치료제는 아미트립틸린(Amitriptyline)입니다. 이는 삼환계 항우울제(TCA)로, 세로토닌(Serotonin)과 노르에피네프린(Norepinephrine)의 재흡수를 억제하여 뇌간 통증 조절 경로를 조절하고, 근육 이완 및 항우울 효과를 통해 두통 빈도와 강도를 감소시킵니다. 가이드라인상 가장 근거 수준이 높은 1차 선택 약제입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 프로쁘람(Flunarizine)은 편두통(Migraine)의 예방 치료제로, 특히 소아청소년 편두통에서 사용됩니다. 긴장형 두통의 1차 선택은 아닙니다.
② 감별 포인트! 수마트립탄(Sumatriptan)은 편두통의 급성기 치료제(중단 치료)입니다. 예방 치료 목적으로 사용되지 않습니다.
④ 감별 포인트! 프로프라놀롤(Propranolol)은 편두통의 예방 치료제입니다. 긴장형 두통 예방에 대한 효과는 아미트립틸린보다 근거가 약합니다.
⑤ 감별 포인트! 보툴리눔 독소(Botulinum Toxin)는 만성 편두통(Chronic Migraine, 월 15일 이상)의 예방 치료에 사용됩니다. 긴장형 두통에는 표준 치료가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 14세 여아, 빈번한 비박동성 두통, 조이는 느낌, 구토/광공포증 없음, 일상생활 지장 없음. 뇌 MRI 정상.
진단적 접근: 병력 청취가 가장 중요합니다. 긴장형 두통은 진단 기준(ICHD-3)에 의해 임상적으로 진단됩니다. 신경학적 검사가 정상이고, 뇌 MRI가 정상이라면 추가 검사는 필요하지 않습니다. 진통제 사용 일지를 기록하게 하여 약물과용 두통 여부를 평가해야 합니다.
치료 계획: 1) 비약물 치료: 스트레스 관리, 규칙적인 생활, 목/어깨 스트레칭, 이완 훈련을 교육합니다. 2) 약물 치료: 아미트립틸린을 저용량(예: 10mg)으로 시작하여 서서히 증량하며 예방 치료를 시작합니다. 3) 급성기 치료: 진통제(예: 이부프로펜)를 월 10일 이하로 제한하여 사용하도록 교육합니다.
주의사항: 아미트립틸린은 항콜린성 부작용(구강 건조, 졸음, 변비)과 체중 증가를 유발할 수 있습니다. 소아청소년에서 사용 시 자살 사고 위험 증가에 주의하며, 서서히 증량하고 서서히 중단해야 합니다.