14세 여아가 잦은 두통으로 병원에 왔습니다. 두통은 1주일에 평균 3~4회 발생하며, 2시간 이상씩 지속됩니다. 두통이 심하면 비마약성 진통제로 조절했으나 점차 효과가 감소했습니다. 두통은 비박동성으로 머리 전체가 조여지고, 구역 또는 구토, 빛 공포증과 소리 공포증은 없고, 운동 시 악화되지 않았습니다. 두통 예방 치료제는?
1로라제팜
2수마트립탄
3아미트립틸린✓ 정답
4프로프라놀롤
5보툴리누스 독소
해설
잦은 긴장형두통(TTH)의 예방 치료제는 아미트립틸린(Amitriptyline)과 같은 TCA 계열이 1차로 사용됩니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 잦은 두통(주 3-4회)을 호소하는 14세 여아입니다. 두통의 특성을 분석해보면, 비박동성, 머리 전체의 조이는 느낌, 구역/구토, 빛/소리 공포증 없음, 운동 시 악화 없음입니다. 이는 편두통(Migraine)이나 군발두통(Cluster Headache)의 전형적인 증상과는 다릅니다. 이러한 양상은 만성 긴장형 두통(Chronic Tension-Type Headache)을 가장 강력하게 시사합니다.
핵심! 긴장형 두통의 예방 치료에서 아미트립틸린(Amitriptyline)은 1차 선택 약제입니다. 삼환계 항우울제(TCA)로서, 세로토닌(Serotonin)과 노르에피네프린(Norepinephrine)의 재흡수를 억제하여 통증 조절 경로를 조절하고, 근육 이완 효과도 있어 긴장형 두통의 병태생리에 맞는 치료제입니다.
오답 분석:
① 로라제팜(Lorazepam): 벤조디아제핀 계열로 급성 불안 해소에는 효과적이지만, 두통 예방 치료제로는 사용되지 않습니다. 오히려 남용과 의존성 위험이 큽니다.
② 수마트립탄(Sumatriptan): 트립탄 계열로, 급성 편두통 발작 시의 치료제입니다. 긴장형 두통의 예방 목적으로는 효과가 없습니다.
④ 프로프라놀롤(Propranolol): 베타 차단제로, 편두통의 예방 치료에 사용되는 1차 약제입니다. 긴장형 두통 예방에는 아미트립틸린이 더 우선합니다.
⑤ 보툴리누스 독소(Botulinum toxin): 만성 편두통(월 15일 이상)의 예방 치료에 FDA 승인을 받았습니다. 긴장형 두통의 일차적 예방 치료제는 아닙니다.
핵심 알고리즘
두통 감별 → 비박동성 + 조이는 느낌 + 자율신경 증상(구토, 광공포증) 없음 → 긴장형 두통(Tension-Type Headache) 의심 → 빈도 평가(월 15일 미만: 급성 치료만, 월 15일 이상: 예방 치료 필요) → 예방 치료 1차 선택: 아미트립틸린(Amitriptyline) (TCA)
감별 진단 table
특징
긴장형 두통
편두통(Migraine)
군발두통(Cluster)
통증 양상
비박동성, 조이는 느낌
박동성, 쿡쿡 쑤심
극심한 통증(눈 주위)
위치
양측성, 머리 전체
일측성(약 60%)
일측성(안와 주위)
자율신경 증상
없음
구역/구토, 광/음공포증
눈물, 콧물, 안검하수
운동 시 악화
없음
있음
있음
예방 치료 1차
아미트립틸린(TCA)
프로프라놀롤(베타차단제)
베라파밀
약물 포인트아미트립틸린(Amitriptyline):
- 기전: 세로토닌/노르에피네프린 재흡수 억제(SNRI 효과), 항콜린성 효과.
- 용량: 저용량(10-75mg/일)으로 시작하여 서서히 증량. 소아청소년에서는 더 낮은 용량 시작.
- 부작용: 구강건조, 졸림, 변비, 체중 증가, 기립성 저혈압. 감별 포인트! 과량 복용 시 심각한 부정맥 위험.
- 금기: 최근 심근경색, 심실성 부정맥, 녹내장, 전립선비대증 환자 주의.
KMLE 족보 암기법
- 두통 예방 치료는 "편(편두통)베(베타차단제), 긴(긴장형)트(TCA), 군(군발)베(베라파밀)"로 외웁니다.
- 긴장형 두통의 특징: "조이고(통증 양상), 조용해(자율신경 증상 없음)".
최신 가이드라인 변화
과거에는 긴장형 두통의 병인이 근육 긴장이라고 생각했으나, 현재는 중추신경계의 통증 조절 기전 이상이 주요 원인으로 보고됩니다. 따라서 항우울제(TCA)가 근육 이완제보다 예방 치료의 근간이 됩니다. 소아청소년에서도 아미트립틸린이 효과적이라는 증거가 축적되고 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 14세 여아, 주 3-4회의 잦은 두통으로 내원. 통증은 비박동성, 머리 전체 조임, 지속시간 2시간 이상. 자율신경 증상(구토, 광공포증) 없음. 운동 시 악화 없음. 비마약성 진통제 효과 감소.진단적 접근: 1) 상세한 두통 일기(빈도, 강도, 유발인자) 기록. 2) 신경학적 검진(정상). 3) 감별 포인트! "빨간 깃발(Red Flag)" 증상(갑작스런 발병, 발열, 국소 신경학적 결손, 야간 각성)이 없으므로 뇌영상(MRI/CT)은 필수적이지 않음.치료 계획: 1) 비약물 치료: 스트레스 관리, 규칙적 운동, 바이오피드백. 2) 약물 예방 치료: 아미트립틸린 10mg 취침 전 시작, 내약성에 따라 서서히 증량(목표 1mg/kg/일 이하). 효과 평가는 6-8주 후.주의사항: 청소년에서 아미트립틸린 시작 시 자살 사고 위험 증가에 대한 모니터링 필요. 갑작스런 중단은 금단 증상을 유발할 수 있으므로 서서히 감량.
레지던트 선배의 팁
"두통 문제에서 '자율신경 증상(구토, 광공포증)이 없다'는 말은 긴장형 두통을 암시하는 매우 중요한 단서예요. 반대로 '있다'면 편두통을 먼저 생각해야 하죠. 예방 치료제를 고를 때는 반드시 두통의 '유형'을 먼저 정확히 진단하는 습관을 들이세요. 급성기 치료제(수마트립탄)와 예방 치료제(아미트립틸린, 프로프라놀롤)를 혼동하지 마세요!"
만성 긴장형 두통(Chronic Tension-Type Headache) — 두통이 월 15일 이상, 3개월 이상 지속되며, 비박동성의 양측성 조이는 통증이 특징. 자율신경 증상은 없음.
아미트립틸린 — 삼환계 항우울제(TCA). 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수 억제를 통해 만성 통증 및 긴장형 두통 예방에 1차적으로 사용됨.
자율신경 증상(Autonomic Symptoms) — 두통과 동반되는 구역, 구토, 빛 공포증(Photophobia), 소리 공포증(Phonophobia) 등을 의미. 편두통의 특징적 소견이며, 긴장형 두통에서는 일반적으로 나타나지 않음.
편두통 — 박동성 통증, 자율신경 증상 동반, 운동 시 악화가 특징인 일차성 두통. 예방 치료 1차제는 프로프라놀롤 같은 베타 차단제.
두통 일기(Headache Diary) — 두통의 빈도, 강도, 지속 시간, 유발 인자, 약물 사용 등을 기록하는 도구. 만성 두통의 진단과 치료 효과 평가에 필수적.