36세 여성이 2일 전부터 시작된 양안 시력 저하를 주소로 내원했다. 2년 전 척수염으로 치료받은 병력이 있다. 안과 검진에서 양안 시력 0.2, 양측 RAPD 양성, 안저검사에서 시신경유두 부종 소견을 보인다. 뇌 MRI 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 재발 예방을 위한 장기 치료는?

NMOSD(항AQP4 양성)의 재발 예방을 위해 rituximab, eculizumab, satralizumab, inebilizumab 등 B세포 또는 보체 표적 치료가 효과적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 시신경염(Optic neuritis)을 주소로 내원했으며, 과거 척수염 병력이 있고, 뇌 MRI에서 시신경 종창만 보이고 대뇌 백질 병변은 없으며, 혈액검사에서 항AQP4 항체(Anti-AQP4 antibody)가 양성입니다. 이는 시신경척수염 스펙트럼 장애(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)의 전형적인 증례입니다. Pathognomonic! 항AQP4 항체 양성은 NMOSD의 진단적 표지자입니다. 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)과의 핵심 감별점이죠. **정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! NMOSD는 B세포에 의해 매개되는 자가항체(AQP4-IgG) 질환이며, 보체 활성화를 통한 조직 손상이 주요 병태생리입니다. 따라서 재발 예방 치료의 목표는 B세포를 억제하거나 보체 활성화 경로를 차단하는 것입니다. Rituximab은 CD20을 표적으로 하는 B세포 제거제이며, Eculizumab은 보체 C5를 억제하는 단클론항체입니다. 이 두 약제는 NMOSD 재발 예방의 1차 치료제로 가이드라인에 명시되어 있습니다. 정답은 ① Rituximab 또는 eculizumab입니다. **오답 분석 (Distractor Analysis):** 감별 포인트! 보기 ②~⑤는 모두 다발성 경화증(MS)의 질환변경치료(Disease-Modifying Therapy, DMT) 약제입니다. * ② Interferon-beta, ③ Glatiramer acetate: MS의 전통적인 1차 치료제이나, NMOSD에는 효과가 없거나 오히려 악화시킬 수 있다는 보고가 있습니다. * ④ Fingolimod: MS 치료제이지만, NMOSD 환자에게 사용 시 심각한 재발을 유발할 위험이 있어 금기입니다. * ⑤ Natalizumab: MS 치료에 쓰이는 α4-인테그린 억제제로, NMOSD에서는 효과가 제한적입니다. **치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** 1. **급기 치료:** 고용량 정맥 스테로이드(메틸프레드니솔론), 혈장교환술(Plasmapheresis)이 1차 선택입니다. 2. **재발 예방(장기 치료):** Rituximab, Eculizumab, Inebilizumab(CD19 표적), Satralizumab(IL-6 수용체 억제제)이 표준 치료입니다. 3. **면역억제제:** 아자티오프린(Azathioprine), 마이코페놀레이트(Mycophenolate) 등이 대안으로 사용될 수 있습니다.
핵심 알고리즘 양안 시력저하 + 척수염 병력 + AQP4 항체 양성 → NMOSD 확진 → 급성기: 고용량 스테로이드/혈장교환 → 장기 재발 예방: B세포/보체 표적 치료(Rituximab, Eculizumab 등)
감별 진단 table

구분	NMOSD (항AQP4 양성)	다발성 경화증 (MS)
주요 표적	시신경, 척수(흉수 중심), 영역 포스트레마	대뇌 백질, 소뇌, 척수 등 중추신경계 전반
MRI 소견	장병변(Longitudinally extensive transverse myelitis, LETM), 시신경 조영증강	둥근 모양의 백질 병변(Periventricular, Dawson's fingers)
병태생리	B세포/자가항체/보체 매개 (항AQP4)	T세포 매개 자가면역
재발 예방 치료	Rituximab, Eculizumab (B세포/보체 표적)	Interferon-beta, Glatiramer, Fingolimod 등

약물 포인트 * Rituximab: CD20 양성 B세포를 제거. 주사 관련 반응, 감염 위험 증가, B세포 감소증에 주의. * Eculizumab: 보체 C5를 억제하여 막공격복합체(MAC) 형성을 차단. 수막구균 감염에 대한 예방접종이 필수이며, 감염 위험 관리가 중요.
KMLE 족보 암기법 * **NMOSD 치료:** "B세포가 보체를 침범했다" → B세포 약제(RituB)와 보체 억제제(EculizuB). * **MS 치료제는 NMOSD에 금기/비효과:** "MS 약은 NMOSD에 독(Drug)이다"라고 기억 (특히 Fingolimod).
최신 가이드라인 변화 과거에는 NMOSD 재발 예방에 아자티오프린 등 비선택적 면역억제제가 많이 쓰였으나, 최근에는 표적 치료제(Rituximab, Eculizumab, Inebilizumab, Satralizumab)가 1차 치료로 권고되며, 그 효과와 안전성이 입증되고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례:** 36세 여성, 급성 양안 시력 저하. 과거력: 척수염. 검진: 양안 시력 0.2, RAPD 양성, 시신경유두 부종. MRI: 양측 시신경 조영증강, 백질 병변 없음. 혈청: 항AQP4 항체 양성. **진단적 접근:** 급성 시신경염 환자에서 가장 중요한 것은 NMOSD와 MS의 감별입니다. 뇌/척수 MRI와 항AQP4 항체 검사가 확진의 핵심입니다. MOG 항체 검사도 감별에 도움이 됩니다. **치료 계획:** 1. 급성기: 메틸프레드니솔론 1g/일 정맥 주사 3-5일. 반응 불충분 시 혈장교환술 급속히 고려. 2. 재발 예방(본 문제): Rituximab(표준 용량) 또는 Eculizumab 정기 주사 시작. 3. 환자 교육: 재발 증상(새로운 시력 저하, 사지 무력/마비, 구역/구토 등)을 인지하고 즉시 병원 방문하도록 교육. **주의사항:** MS 치료제(특히 Fingolimod)를 NMOSD 환자에게 절대 투여해서는 안 됩니다. Eculizumab 시작 전 반드시 수막구균 백신 접종을 완료해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "NMOSD 문제는 '항AQP4 양성'이라는 키워드만 보면 바로 B세포/보체 치료를 떠올리세요! 보기에 MS 치료제들이 잔뜩 나와서 헷갈리게 만드는 게 포인트입니다. '재발 예방'을 묻는 문제는 대부분 장기적인 표적 치료를 고르는 게 정답이에요."