36세 여성이 2일 전부터 시작된 양안 시력 저하를 주소로 내원했다. 2년 전 척수염으로 치료받은 병력이 있다. 안과 검진에서 양안 시력 0.2, 양측 RAPD 양성, 안저검사에서 시신경유두 부종 소견을 보인다. 뇌 MRI 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 재발 예방을 위한 장기 치료는?
뇌 MRI: 양측 시신경 종창 및 조영증강, 대뇌 백질 병변 없음. 혈액검사: 항AQP4 항체 양성
1Rituximab 또는 eculizumab✓ 정답
2Interferon-beta
3Glatiramer acetate
4Fingolimod
5Natalizumab
해설
NMOSD(항AQP4 양성)의 재발 예방을 위해 rituximab, eculizumab, satralizumab, inebilizumab 등 B세포 또는 보체 표적 치료가 효과적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 시신경염(Optic neuritis)을 주소로 내원했으며, 과거 척수염 병력이 있고, 뇌 MRI에서 시신경 종창만 보이고 대뇌 백질 병변은 없으며, 혈액검사에서 항AQP4 항체(Anti-AQP4 antibody)가 양성입니다. 이는 시신경척수염 스펙트럼 장애(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)의 전형적인 증례입니다.
Pathognomonic! 항AQP4 항체 양성은 NMOSD의 진단적 표지자입니다. 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)과의 핵심 감별점이죠.
**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
핵심! NMOSD는 B세포에 의해 매개되는 자가항체(AQP4-IgG) 질환이며, 보체 활성화를 통한 조직 손상이 주요 병태생리입니다. 따라서 재발 예방 치료의 목표는 B세포를 억제하거나 보체 활성화 경로를 차단하는 것입니다.
Rituximab은 CD20을 표적으로 하는 B세포 제거제이며, Eculizumab은 보체 C5를 억제하는 단클론항체입니다. 이 두 약제는 NMOSD 재발 예방의 1차 치료제로 가이드라인에 명시되어 있습니다. 정답은 ① Rituximab 또는 eculizumab입니다.
**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! 보기 ②~⑤는 모두 다발성 경화증(MS)의 질환변경치료(Disease-Modifying Therapy, DMT) 약제입니다.
* ② Interferon-beta, ③ Glatiramer acetate: MS의 전통적인 1차 치료제이나, NMOSD에는 효과가 없거나 오히려 악화시킬 수 있다는 보고가 있습니다.
* ④ Fingolimod: MS 치료제이지만, NMOSD 환자에게 사용 시 심각한 재발을 유발할 위험이 있어 금기입니다.
* ⑤ Natalizumab: MS 치료에 쓰이는 α4-인테그린 억제제로, NMOSD에서는 효과가 제한적입니다.
**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **급기 치료:** 고용량 정맥 스테로이드(메틸프레드니솔론), 혈장교환술(Plasmapheresis)이 1차 선택입니다.
2. **재발 예방(장기 치료):** Rituximab, Eculizumab, Inebilizumab(CD19 표적), Satralizumab(IL-6 수용체 억제제)이 표준 치료입니다.
3. **면역억제제:** 아자티오프린(Azathioprine), 마이코페놀레이트(Mycophenolate) 등이 대안으로 사용될 수 있습니다.
핵심 알고리즘
양안 시력저하 + 척수염 병력 + AQP4 항체 양성 → NMOSD 확진 → 급성기: 고용량 스테로이드/혈장교환 → 장기 재발 예방: B세포/보체 표적 치료(Rituximab, Eculizumab 등) 감별 진단 table