32세 여성이 3일간 지속되는 복시를 주소로 내원하였다. 과거력에서 2년 전 우측 안구 통증과 시력 저하로 … | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제
32세 여성이 3일간 지속되는 복시를 주소로 내원하였다. 과거력에서 2년 전 우측 안구 통증과 시력 저하로 치료받은 적이 있다. 신경학적 검사에서 좌측 눈의 내전 장애와 우측 눈의 외전 시 안진이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 이 환자의 진단은?
뇌 MRI: 뇌실주위 백질과 뇌량에 다발성 T2 고신호 강도 병변, 가돌리늄 조영증강되는 일부 병변
1다발성 경화증✓ 정답
2시신경척수염
3급성 파종성 뇌척수염
4뇌간 경색
5중증 근무력증
해설
재발-완화 경과, 핵간 안근마비, 뇌실주위 다발성 백질 병변은 다발성 경화증을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
32세 여성 환자로, 3일간의 복시를 주소로 내원하였습니다. 핵심 과거력으로 2년 전 우측 안구 통증과 시력 저하(시신경염 Optic Neuritis)가 있었습니다. 신경학적 검사에서 좌측 눈의 내전 장애와 우측 눈의 외전 시 안진이 관찰되는데, 이는 핵간 안근마비(Internuclear Ophthalmoplegia, INO)의 전형적인 소견입니다. 뇌 MRI는 뇌실주위(Periventricular) 백질과 뇌량(Corpus Callosum)에 다발성 T2 고신호 강도 병변을 보이며, 일부는 조영증강됩니다. 이는 시간적 다발성(Dissemination in Time, DIT)과 공간적 다발성(Dissemination in Space, DIS)을 모두 만족하는 소견입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 젊은 성인에서 시신경염과 INO와 같은 다발성 신경학적 증상이 재발-완화(Relapsing-Remitting) 경과를 보이고, MRI에서 전형적인 백질 병변이 확인될 때 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)을 진단할 수 있습니다.
Mnemonic
MS의 진단 기준인 McDonald Criteria의 핵심은 '시간적 다발성(DIT)'과 '공간적 다발성(DIS)'입니다. 이를 기억하는 비법은 "DIS와 DIT, 시간과 공간을 채워라"입니다. DIS는 MRI 상 최소 2개 이상의 전형적 부위(뇌실주위, 피질하, 척수, 소뇌 등)에 병변이 있거나, 다른 임상적 발작을 통해 확인됩니다. DIT는 조영증강 병변과 비조영증강 병변이 동시에 존재하거나, 새로운 병변이 추적 MRI에서 나타나는 것으로 확인됩니다.
임상 시나리오
Management
다발성 경화증의 치료는 급성기 재발 치료, 질환 조절 치료(Disease-Modifying Therapy, DMT), 그리고 증상 관리로 구성됩니다. 급성 재발 시 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 1g/day를 3-5일간 투여합니다. 질환 조절 치료로는 인터페론 베타(Interferon-beta), 글라티라머 아세테이트(Glatiramer acetate), 나탈리주맙(Natalizumab), 핑골리모드(Fingolimod) 등 다양한 DMT를 질병의 활동성과 환자 프로필에 맞춰 선택합니다. 환자 교육에서는 피로 관리, 체온 상승(욕조, 운동) 회피, 규칙적인 재활 치료의 중요성을 강조합니다.
Critical Warning
첫 번째, 진단 없이 경험적 스테로이드 투약을 해서는 안 됩니다. 감염, 종양 등 다른 원인이 배제되지 않은 상태에서 스테로이드를 투약하면 상태를 악화시킬 수 있습니다. 두 번째, 나탈리주맙(Natalizumab) 사용 전 반드시 JC 바이러스 항체 검사를 시행해야 합니다. 양성인 경우 진행성 다초점 백질뇌병증(PML) 발생 위험이 크게 증가합니다.
핵심 개념
복시 — 복시(Diplopia)는 한 개의 물체가 두 개로 보이는 증상으로, 안구 운동 신경(3, 4, 6번 뇌신경)의 장애, 근육 문제, 또는 뇌간 병변에 의해 발생할 수 있습니다. 본 증례의 핵간 안근마비는 복시의 중요한 원인입니다.
핵간 안근마비 — 핵간 안근마비(Internuclear Ophthalmoplegia, INO)는 뇌간 내측 종속 다발(MLF)의 병변으로 발생합니다. 병변 반대쪽 눈의 외전 시 안진과 병변 측 눈의 내전 장애를 보이며, 다발성 경화증에서 매우 흔한 징후입니다.
뇌실주위 백질 — 뇌실주위 백질(Periventricular White Matter)은 다발성 경화증의 병변이 가장 호발하는 부위 중 하나입니다. MRI에서 뇌실에 수직으로 배열되는 타원형 병변을 'Dawson's fingers'라고 부르며 MS의 특징적 소견입니다.
조영증강 — 조영증강(Enhancement)은 가돌리늄 조영제 주사 후 MRI에서 병변의 신호 강도가 증가하는 것을 의미하며, 이는 혈뇌장벽의 손상과 활성적인 염증을 반영합니다. MS에서 조영증강 병변은 급성기 활동성을 나타냅니다.
시신경염 — 시신경염(Optic Neuritis)은 시신경의 염증으로 인한 급성 시력 저하와 안구 통증이 특징입니다. 이는 다발성 경화증의 가장 흔한 초기 증상 중 하나이며, MS로 진행할 위험 인자가 됩니다.
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