26세 여성이 1개월 전 좌안 시신경염으로 치료받고 회복 중 다시 우안 시력 저하가 발생하여 내원했다. 안과… | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제
26세 여성이 1개월 전 좌안 시신경염으로 치료받고 회복 중 다시 우안 시력 저하가 발생하여 내원했다. 안과 검진에서 우안 시력 0.2, RAPD 양성 소견을 보인다. 뇌 MRI 및 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 다발성 경화증으로의 전환을 예방하기 위한 치료는?
뇌 MRI: 뇌실주위 및 피질하 백질에 5개의 T2 고신호강도 병변(1개는 조영증강). 뇌척수액: 백혈구 8/μL, 단백질 48 mg/dL, oligoclonal band 양성
1질병조절치료제 조기 시작 (interferon-beta 또는 glatiramer acetate)
2고용량 스테로이드 유지
3IVIG 정기 투여
4경과 관찰✓ 정답
5면역억제제
해설
McDonald 기준을 만족하는 다발성 경화증 진단 시 질병조절치료제(DMT) 조기 시작이 장애 진행을 지연시킨다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 시신경염(Optic Neuritis)을 경험한 젊은 여성으로, 뇌 MRI와 뇌척수액 검사 결과가 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)의 진단 기준을 명확히 충족합니다. 핵심은 이미 다발성 경화증으로 진단된 상태인지, 아니면 단일 임상 증후군(CIS, Clinically Isolated Syndrome) 상태인지를 구분하는 것입니다.
진단 분석: McDonald 기준(2017)에 따르면, 다발성 경화증 진단을 위해서는 시간적 다발성(Dissemination in Time, DIT)과 공간적 다발성(Dissemination in Space, DIS)을 증명해야 합니다.
1. 공간적 다발성(DIS): 뇌 MRI에서 뇌실주위, 피질하, 척수, 소뇌 등 특정 4개 영역 중 2군데 이상에 병변이 있거나, 뇌척수액에서 oligoclonal band 양성이면 DIS를 충족합니다. 본 증례는 oligoclonal band 양성으로 DIS 충족.
2. 시간적 다발성(DIT): 조영증강 병변과 비조영증강 병변이 동시에 존재하면 DIT를 충족합니다. 본 증례 MRI에 "1개는 조영증강"이라고 명시되어 있어 DIT도 충족.
따라서 이 환자는 첫 내원 시점에서 이미 McDonald 기준을 만족하는 확정적인 다발성 경화증입니다. "다발성 경화증으로의 전환을 예방"하는 치료가 아니라, "확진된 다발성 경화증의 진행을 늦추는" 치료를 시작해야 합니다.
정답 근거: 다발성 경화증이 확진되면, 재발률과 장애 진행을 줄이기 위해 질병조절치료제(Disease-Modifying Therapy, DMT)를 조기에 시작하는 것이 표준 치료입니다. 1차 선택지로는 인터페론-베타(interferon-beta)나 글라티라머 아세테이트(glatiramer acetate)와 같은 주사제 DMT가 있습니다. 따라서 정답은 ① 질병조절치료제 조기 시작입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ② 고용량 스테로이드(예: 메틸프레드니솔론 정주)는 급성 재발의 증상을 빠르게 호전시키는 데 사용되지만, 질병의 장기적인 진행을 막는 효과는 없습니다. "유지" 요법이 아니에요.
③ IVIG(정주용 면역글로불린)는 다발성 경화증의 표준 1차 치료제가 아닙니다. 스테로이드에 반응하지 않는 심한 재발이나 특정 상황에서 고려될 수 있습니다.
④ 경과 관찰은 CIS(단일 증상, McDonald 기준 미충족) 상태에서의 한 옵션이지만, 본 증례처럼 이미 확진된 다발성 경화증에서는 DMT 지연으로 이어져 장애 누적 위험이 커집니다.
⑤ 면역억제제(예: 미토크산트론, 사이클로포스파미드)는 공격적인 진행형 다발성 경화증에서 고려되는 2, 3차 치료제입니다. 초기 치료가 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 26세 여성, 1개월 전 좌안 시신경염 병력. 현재 우안 시력 저하로 내원. 신경학적 검사에서 우안 시력 0.2, 상대적 동공 구심 장애(RAPD) 양성. 진단적 접근: 시신경염이 의심되는 젊은 환자에서 다발성 경화증을 배제/확진하기 위한 표준 검사는 뇌/척수 MRI와 뇌척수액 검사입니다. 본 증례에서는 검사가 이미 시행되었고, 그 결과가 진단에 결정적입니다. 치료 계획:
1. 급기 재발 치료: 고용량 정주 스테로이드(메틸프레드니솔론 1g/일, 3-5일)로 시력 회복을 촉진.
2. 장기 질병 조절 치료: 스테로이드 치료 후, 재발 방지 및 장애 진행 지연을 위한 DMT를 즉시 시작합니다. 환자의 선호도, 부작용 프로필, 활동성(재발 빈도, MRI 병변)을 고려하여 인터페론-베타, 글라티라머 아세테이트, 혹은 구강제(테리플루노마이드, 디메틸 푸마레이트 등) 중 선택합니다. 주의사항: DMT 시작 전 반드시 B형 간염, 결핵, 임신 가능성 등을 검사해야 합니다. 인터페론-베타는 유사 감기 증상, 우울증, 간수치 상승을 주의해야 합니다.
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