26세 여성이 1개월 전 좌안 시신경염으로 치료받고 회복 중 다시 우안 시력 저하가 발생하여 내원했다. 안과 검진에서 우안 시력 0.2, RAPD 양성 소견을 보인다. 뇌 MRI 및 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 이 환자의 재발과 장애 진행을 줄이기 위한 치료로 가장 적절한 것은?
뇌 MRI: 뇌실주위 및 피질하 백질에 5개의 T2 고신호강도 병변(1개는 조영증강). 뇌척수액: 백혈구 8/μL, 단백질 48 mg/dL, oligoclonal band 양성
1질병조절치료제 조기 시작 (interferon-beta 또는 glatiramer acetate)✓ 정답
2고용량 스테로이드 유지
3IVIG 정기 투여
4경과 관찰
5면역억제제
해설
1개월 간격의 두 차례 시신경염과 MRI(뇌실주위·피질하 병변, 조영증강 병변 공존), 뇌척수액 oligoclonal band 양성으로 McDonald 기준의 공간적·시간적 다발성을 충족하는 다발성 경화증이다. 진단 시 질병조절치료제(DMT)를 조기에 시작해야 재발과 장애 진행을 줄일 수 있으므로 정답은 1번이다. 경과 관찰은 진단 기준을 충족한 환자에서 치료를 늦추는 선택이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 1개월 간격으로 좌안·우안 시신경염(Optic Neuritis)을 연달아 겪은 젊은 여성으로, 뇌 MRI와 뇌척수액 검사 결과까지 더하면 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)의 진단 기준을 충족합니다. 핵심은 이미 다발성 경화증으로 진단되는 상태인지, 아니면 단일 임상 증후군(CIS, Clinically Isolated Syndrome) 상태인지를 구분하는 것입니다.
진단 분석: McDonald 기준(2017)에 따르면, 다발성 경화증 진단을 위해서는 공간적 다발성(Dissemination in Space, DIS)과 시간적 다발성(Dissemination in Time, DIT)을 증명해야 합니다.
1. 공간적 다발성(DIS): 뇌실주위, 피질/피질근접, 천막하, 척수의 4개 영역 중 2곳 이상에 T2 병변이 있으면 충족합니다. 본 증례는 뇌실주위와 피질하(피질근접) 백질에 병변이 있어 DIS를 충족합니다.
2. 시간적 다발성(DIT): 30일 이상 간격을 둔 두 번의 임상 발작, 조영증강 병변과 비조영증강 병변의 동시 존재, 또는 뇌척수액 oligoclonal band 양성(DIT 대체 인정) 중 하나로 충족합니다. 본 증례는 세 가지를 모두 갖추었습니다.
따라서 이 환자는 McDonald 기준을 만족하는 다발성 경화증이며, 지금 필요한 것은 재발과 장애 진행을 늦추는 장기 치료입니다.
정답 근거: 다발성 경화증이 진단되면 재발률과 장애 진행을 줄이기 위해 질병조절치료제(Disease-Modifying Therapy, DMT)를 조기에 시작하는 것이 표준 치료입니다. 1차 선택지로는 인터페론-베타(interferon-beta)나 글라티라머 아세테이트(glatiramer acetate) 같은 주사제 DMT가 있습니다. 따라서 정답은 ① 질병조절치료제 조기 시작입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ② 고용량 스테로이드(예: 메틸프레드니솔론 정주)는 급성 재발의 증상을 빠르게 호전시키는 데 단기간 사용하며, 질병의 장기적인 진행을 막는 효과는 없습니다. "유지" 요법이 아니에요.
③ IVIG(정주용 면역글로불린)는 다발성 경화증의 표준 1차 치료제가 아닙니다.
④ 경과 관찰은 MRI·뇌척수액 소견이 없는 저위험 CIS에서나 고려할 수 있는 선택입니다. 본 증례처럼 진단 기준을 충족한 다발성 경화증에서 DMT를 미루면 재발과 장애 누적 위험이 커집니다.
⑤ 면역억제제(예: 미토크산트론, 사이클로포스파미드)는 공격적인 진행형 다발성 경화증에서 고려되는 후순위 치료제로, 초기 치료가 아닙니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 26세 여성, 1개월 전 좌안 시신경염 병력. 현재 우안 시력 저하로 내원. 신경학적 검사에서 우안 시력 0.2, 상대적 동공 구심 장애(RAPD) 양성.진단적 접근: 시신경염이 의심되는 젊은 환자에서 다발성 경화증을 배제/확진하기 위한 표준 검사는 뇌/척수 MRI와 뇌척수액 검사입니다. 본 증례에서는 검사가 이미 시행되었고, 그 결과가 진단에 결정적입니다.치료 계획:1. 급성 재발 치료: 고용량 정주 스테로이드(메틸프레드니솔론 1g/일, 3-5일)로 시력 회복을 촉진.2. 장기 질병 조절 치료: 스테로이드 치료 후, 재발 방지 및 장애 진행 지연을 위한 DMT를 즉시 시작합니다. 환자의 선호도, 부작용 프로필, 활동성(재발 빈도, MRI 병변)을 고려하여 인터페론-베타, 글라티라머 아세테이트, 혹은 구강제(테리플루노마이드, 디메틸 푸마레이트 등) 중 선택합니다.주의사항: DMT 시작 전 반드시 B형 간염, 결핵, 임신 가능성 등을 검사해야 합니다. 인터페론-베타는 유사 감기 증상, 우울증, 간수치 상승을 주의해야 합니다.