52세 여성이 2일 전부터 발생한 두통, 발열, 의식 변화로 내원했다. V/S: BP 120/70 mmHg, HR 105회/분, RR 22회/분, BT 39.0°C. GCS 12점. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 경련이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세, 적혈구 증가가 관찰된다. 위 환자의 진단은?

발열, 의식 변화, 경련, 측두엽 출혈성 괴사는 단순헤르페스 뇌염의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성으로 발생한 발열, 의식 변화, 국소적 경련을 보이며, 뇌 MRI에서 좌측 측두엽에 출혈성 괴사 병변이 확인되었습니다. 뇌척수액 검사는 림프구 우세와 적혈구 증가를 보입니다. 이 모든 소견은 단순헤르페스 뇌염(Herpes Simplex Encephalitis)의 전형적인 임상 및 영상 소견입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 단순헤르페스 바이러스(HSV-1)는 삼차신경절에 잠복했다가 재활성화되어 측두엽과 전두엽 기저부, 변연계를 선호적으로 침범합니다. 이로 인해 특징적인 증상인 성격 변화, 기억력 장애, 환각, 실어증, 국소적 경련이 나타납니다. 바이러스의 직접적인 세포 파괴와 염증 반응으로 인해 뇌 조직에 출혈과 괴사가 발생하며, MRI T2 강조 영상에서 고신호 강도 병변으로 보입니다. 뇌척수액 검사에서 적혈구 증가는 출혈성 괴사의 결과로 나타날 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ② 세균수막염(Bacterial Meningitis): 주로 수막염 증상(뻣뻣한 목, 두통, 발열)이 두드러지며, 뇌실질 침범(뇌염)은 흔하지 않습니다. 뇌척수액은 호중구 우세, 당 감소, 단백 증가가 특징입니다. MRI에서 측두엽에 국한된 출혈성 괴사는 드뭅니다.
③ 결핵수막염(Tuberculous Meningitis): 보통 아급성/만성 경과를 보이며, 뇌기저부 수막을 주로 침범합니다. 뇌척수액은 림프구 우세, 당 현저히 감소, 단백 현저히 증가가 특징입니다. 측두엽 국소 병변보다는 뇌수종이나 뇌경색이 합병증으로 더 흔합니다.
④ 뇌농양(Brain Abscess): 국소적 신경학적 결손과 두통, 발열을 보일 수 있으나, MRI에서 고리형 조영증강을 보이는 농양 캡슐이 특징입니다. 출혈성 괴사보다는 농양 형성이 주 소견입니다.
⑤ 뇌경색(Cerebral Infarction): 급성 발병의 국소 신경학적 결손을 보이지만, 발열과 같은 전신 감염 증상은 동반되지 않는 것이 일반적입니다. MRI 확산강조영상(DWI)에서 고신호 강도를 보이는 경색 병변이 특징이며, 측두엽에 국한된 출혈성 변화는 특이적이지 않습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) 1. 의심 즉시 경험적 치료 시작: 단순헤르페스 뇌염이 의심되면 뇌척수액 PCR 결과를 기다리지 않고 즉시 정맥 내 아시클로버(Acyclovir)를 시작해야 합니다. 지연은 치명적입니다. 2. 확진 검사: 뇌척수액 HSV PCR 검사가 확진을 위한 Pathognomonic! 검사입니다. 3. 치료 기간: 일반적으로 14-21일간 정맥 주사 치료 후, 경구 약제로 전환할 수 있습니다. 4. 지지 요법: 뇌압 상승 조절(만니톨, 고장성 식염수), 경련 방지 요법, 수액 공급 등이 동반됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 52세 여성, 급성 발병의 두통, 발열, 의식 변화(GCS 12점), 국소적 경련(좌측 상하지). 주요 소견은 고열(39.0°C)과 측두엽 출혈성 괴사 병변입니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 응급 뇌 MRI (DWI, FLAIR, T2 강조) 및 조영증강 영상. 혈액 검사(전혈구계산, 전해질, 간기능)와 함께 요추천자를 시행하여 뇌척수액 분석(세포 수, 당, 단백, 그람 염색, 배양, HSV PCR)을 합니다. 2. 확진 검사: 뇌척수액 HSV PCR.
치료 계획 (Management Plan): - 1차 약제: 아시클로버 10 mg/kg IV q8h (신기능 정상 기준). - 치료 기간: 최소 14일, 증상과 영상 소견에 따라 21일까지 연장. - 추적 관찰: 치료 반응 평가를 위한 반복 뇌 MRI 및 신경학적 상태 모니터링. 인지 기능 후유증에 대한 재활 치료 계획 수립.
주의사항 (Contraindications & Warning): - 아시클로버 정맥 주사는 신독성을 유발할 수 있으므로 수액 공급과 신기능(크레아티닌)을 주기적으로 모니터링해야 합니다. - 경련이 동반된 경우 항경련제 사용을 고려하되, 진정 작용이 의식 평가를 방해할 수 있음을 유의합니다. - 응급 상황 징후: GCS 점수 급격한 저하, 동공 비대칭, 호흡 부전은 뇌압 급상승 또는 뇌간 압박을 시사하며, 즉시 신경외과 협진이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "뇌염 증상 + 측두엽 병변 = 단순헤르페스 뇌염'이라는 공식은 KMLE에서 거의 반드시 나옵니다. 뇌척수액이 '림프구 우세'라고 해서 무조건 결핵이나 바이러스를 떠올리기 전에, 임상 소견(급성/만성)과 영상 소견(측두엽 침범 여부)을 꼭 같이 봐야 해요. 그리고 가장 중요한 건, '의심되면 PCR 결과 기다리지 말고 아시클로버 바로 투여'라는 원칙이에요. 치료 지연이 예후를 결정합니다!"