40세 남성이 3일 전부터 발생한 심한 두통과 발열로 내원했다. 최근 부비동염으로 치료받았다. V/S: BP 125/75 mmHg, HR 100회/분, RR 20회/분, BT 39.2°C. 신경학적 검사에서 목 경직, 의식 혼탁이 관찰된다. 뇌 CT는 정상이다. 요추천자를 시행했다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

호중구 우세, 단백 증가, 당 감소, 그람양성 쌍구균은 폐렴구균 수막염을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성으로 발생한 발열, 두통, 의식 변화, 목 경직 등 뇌막염(Meningitis)의 전형적인 증상을 보입니다. 뇌척수액 검사 결과는 Pathognomonic!하게 세균성 뇌막염을 지지합니다: 개방압 상승(280 mmH2O, 정상 70-180 mmH2O), 백혈구 수 증가 및 호중구 우세(2000/μL, 90%), 단백질 상승(150 mg/dL), 그리고 가장 중요한 당 감소(20 mg/dL, 혈당 대비 20% 미만). 그람염색에서 발견된 그람양성 쌍구균은 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)을 강력하게 시사하며, 최근 부비동염 병력은 감염 경로를 설명해 줍니다. 따라서 정답은 세균수막염입니다.

정답 근거 및 기전: 세균성 뇌막염에서 뇌척수액 당이 감소하는 핵심 기전은 두 가지입니다. 첫째, 뇌척수액 내 세균과 백혈구의 대사 증가로 당이 소비됩니다. 둘째, 뇌척수액-혈액 장벽(Blood-CSF Barrier)의 기능 장애로 포도당의 능동 수송이 저하됩니다. 이는 바이러스성 뇌막염과의 중요한 감별점이 됩니다.

오답 분석: 감별 포인트! ②번 바이러스수막염은 림프구 우세, 당 정상 또는 약간 감소, 단백질 약간 상승이 특징입니다. ③번 결핵수막염은 아급성/만성 경과, 단백질 현저 상승, 당 현저 감소, 림프구 우세가 특징이지만, 그람염색에서 균이 잘 보이지 않습니다. ④번 진균수막염(예: 크립토코쿠스)도 결핵과 유사한 만성 경과를 보입니다. ⑤번 무균수막염은 특정 원인을 찾을 수 없는 경우를 지칭하며, 이 환자처럼 균이 확인된 경우는 해당되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 40세 남성, 급성 발열/두통/의식 변화. 최근 부비동염 병력. 신경학적 검사상 뇌막자극 증상(목 경직) 및 의식 수준 저하 확인.

진단적 접근: 1) 응급 뇌 CT: 뇌압상승이나 국소 병변(농양, 종양)으로 인한 뇌탈출(Herniation) 위험을 평가하기 위해 요추천자 전 필수! 이 환자는 CT 정상. 2) 요추천자 및 뇌척수액 검사: 진단의 Gold Standard. 개방압 측정, 세포 수, 생화학 검사(단백, 당), 그람염색 및 배양을 시행. 3) 혈액 배양: 항생제 시작 전 채혈. 균혈증 동반 가능성 높음.

치료 계획: 경험적 항생제 치료는 즉시 시작해야 합니다. 성인에서 가장 흔한 원인균인 폐렴구균과 뇌수막염균(Neisseria meningitidis)을 고려하여, 3세대 세팔로스포린(예: Ceftriaxone 또는 Cefotaxime) + 반코마이신(Vancomycin)을 조합합니다. 반코마이신은 페니실린 내성 폐렴구균을 커버하기 위해 추가됩니다. 동반된 부비동염이 원인이므로, 적절한 항생제 치료로 감염 초점을 제어해야 합니다.

주의사항: 감별 포인트! 스테로이드(덱사메타손)의 사용은 논란의 여지가 있습니다. 현재 가이드라인은 성인 폐렴구균 뇌막염에서 항생제 투여 전 또는 동시에 덱사메타손을 고려할 수 있으나, 신경학적 후유증 감소 효과는 명확하지 않습니다. 항생제 투여 후에 주사하면 효과가 떨어집니다.