35세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통으로 응급실에 내원했다. '지금까지 경험한 최악의 두통'이라고 표현한다. V/S: BP 160/95 mmHg, HR 100회/분, RR 20회/분, BT 36.7°C. 의식은 명료하나 목의 뻣뻣함이 있다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

천둥벼락 두통, 목 뻣뻣함과 함께 CT에서 기저조와 열(fissure)에 고음영이 보여 지주막하출혈에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 남성으로, 운동 중 갑자기 발생한 "지금까지 경험한 최악의 두통"을 호소하며, 신체 검진에서 목의 뻣뻣함(Nuchal rigidity)이 있습니다. 뇌 CT에서 Pathognomonic! 기저조(Cistern), 실비우스열(Sylvian fissure), 대뇌반구 간 열(Interhemispheric fissure)에 고음영이 관찰됩니다. 이는 혈액이 지주막하 공간을 채우고 있음을 의미하므로, 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)이 정답입니다.

정답 근거 및 기전: 지주막하출혈의 가장 흔한 원인은 뇌동맥류(Berry aneurysm)의 파열입니다. 파열 시 동맥혈이 뇌척수액이 있는 지주막하 공간으로 급격히 유출되어 두개내압이 급상승하고, 뇌막을 자극하여 갑작스럽고 극심한 두통과 뻣뻣한 목을 유발합니다. 뇌 CT는 급성 출혈을 진단하는 1차 검사로, 지주막하 공간에 혈액이 고여 있는 전형적인 소견을 보입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 급성 경막하출혈(Acute Subdural Hemorrhage)은 대개 심한 외상 후에 발생하며, CT에서 초승달 모양(Crescentic shape)의 고음영으로 뇌 표면을 따라 퍼지는 양상을 보입니다. 지주막하 공간을 침범하지 않습니다.
③번 뇌실질내출혈(Intracerebral Hemorrhage)은 고혈압이 흔한 원인이며, CT에서 뇌 실질 내에 국한된 덩어리 모양의 고음영을 보입니다. 기저조나 열을 따라 퍼지는 소견은 아닙니다.
④번 편두통(Migraine)은 심한 두통을 유발할 수 있지만, 갑작스럽게 최고조에 도달하는 "천둥벼락 두통(Thunderclap headache)"은 아니며, 목의 뻣뻣함이나 뇌 CT 이상 소견을 동반하지 않습니다.
⑤번 뇌수막염(Meningitis)은 발열, 두통, 목 뻣뻣함을 보일 수 있지만, CT 소견은 정상이거나 뇌압 상승에 의한 비특이적 소견만 보일 뿐, 지주막하 공간에 혈액이 차는 소견은 보이지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통(천둥벼락 두통)으로 내원. 목 뻣뻣함 동반. 활력 징후: 고혈압.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 비조영 뇌 CT - 지주막하출혈의 빠른 선별 검사.
2. 확진 검사: CT에서 출혈이 의심되지만 확진이 안 되거나 음성인 경우, 요추천자(Lumbar Puncture)를 시행하여 삼단계 혈성 뇌척수액 또는 크산토크로미아(Xanthochromia)를 확인합니다.
3. 원인 규명 검사: 출혈 원인(주로 동맥류)을 찾기 위해 뇌혈관조영술(Cerebral Angiography)이 금표준(Gold standard)입니다. CT 혈관조영(CTA)도 널리 사용됩니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 절대 안정, 진통, 혈압 조절(니카르디핀 등 정맥 주사 약물), 님오디핀(Nimodipine) 경구 투여(뇌혈관연축 예방).
2. 결정적 치료: 동맥류가 확인되면, 재출혈 방지를 위해 가능한 한 빨리 코일 색전술(Coil embolization) 또는 동맥류 클립 결찰술(Aneurysm clipping)을 시행합니다.
주의사항: 초기 평가와 치료 중 환자 상태가 급격히 악화되면 재출혈이나 뇌혈관연축을 의심해야 합니다. 요추천자는 뇌압 상승/뇌탈출의 위험이 있을 수 있어 신중히 결정합니다.