35세 여성이 3일 전부터 시작된 좌측 눈 주변의 통증과 함께 시력이 급격히 저하되어 내원했다. 안과 검진 상 좌안 시력 0.1, 우안 시력 1.0이었으며, 대광반사 검사 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

젊은 여성에서 발생한 급성 단안 시력 저하, 안구 운동 시 통증, 그리고 구심성 동공 운동 장애(RAPD) 소견은 전형적인 시신경염(Optic neuritis)을 시사합니다. 이는 종종 다발성 경화증(MS)의 첫 증상으로 나타날 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 여성에서 갑작스러운 단안 시력 저하와 안구 운동 시 통증을 호소하며, 검진에서 Pathognomonic!인 Marcus Gunn 동공(Marcus Gunn pupil, 상대적 구심성 동공 운동 장애, RAPD)이 확인되었습니다. 이는 시신경염(Optic neuritis)의 전형적인 증상 3박자입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! RAPD는 빛이 정상적인 눈(우안)에 비출 때는 양측 동공이 정상적으로 축소되지만, 병변측 눈(좌안)에 빛을 비출 때는 구심성 시신경 섬유의 손상으로 인해 뇌간에 전달되는 빛 자극 신호가 감소하여, 오히려 양측 동공이 산대되는 현상입니다. 이는 시신경 자체의 병변(신경염, 외상, 압박 등)을 매우 강력하게 시사하는 징후입니다. 젊은 여성에서 급성 발병, 안구 운동 시 통증과 함께 나타난다면, 가장 흔한 원인은 탈수초성 질환(Demyelinating disease)인 시신경염입니다. 이는 다발성 경화증(Multiple Sclerosis)의 첫 증상으로 나타나는 경우가 많습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 급성 폐쇄각 녹내장(Acute angle-closure glaucoma)은 급성 안통, 시력 저하, 구토, 각막 부종, 동공 산대가 특징이지만, 통상 양안성으로 발생하며 RAPD보다는 고정된 산동이 더 특징적입니다. ③번 망막 박리(Retinal detachment)는 암막이 내려오는 듯한 시야 결손(비문증)이 주 증상이며, RAPD는 드뭅니다. ④번 당뇨병성 망막병증(Diabetic retinopathy)은 서서히 진행하는 시력 저하가 대부분이며, 급성 단안 시력 상실과 RAPD의 원인이 되지 않습니다. ⑤번 허혈성 시신경병증(Ischemic optic neuropathy)은 주로 고령자에서 동맥경화, 고혈압, 당뇨 등 위험인자를 가지고 급성 무통성 시력 저하로 나타납니다. 안구 운동 통증이 없다는 점이 시신경염과의 큰 차이점입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 여성, 3일 전부터 시작된 좌측 눈 주변 통증과 함께 급격한 좌안 시력 저하. 좌안 시력 0.1, 우안 시력 1.0. Swinging flashlight test에서 좌안 조사 시 양측 동공 산대(RAPD 양성).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 우선 검사: 상세한 안과 검진(시력, 시야, 안저검사), RAPD 검사는 이미 시행됨.
2. 확진 및 원인 규명 검사: 뇌 및 안와 자기공명영상(MRI) with gadolinium enhancement. 시신경염이 의심되는 부위(주로 후구 시신경)의 조영증강을 확인하고, 다발성 경화증(MS)을 시사하는 뇌의 백질 탈수초 병소를 동시에 평가합니다.
3. 보조 검사: 유발전위(VEP) 검사에서 P100 잠복기 지연을 확인할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 고용량 정맥 내 스테로이드(Methylprednisolone) 펄스 요법(3-5일간)이 회복 속도를 가속화하는 데 사용됩니다. 경구 스테로이드는 효과가 떨어지고 재발 위험이 높아 1차 치료로 권장되지 않습니다.
- MS가 동반되거나 고위험인 경우, 장기적인 면역조절제(인터페론 베타, 글라티라머 아세테이트 등) 치료를 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 스테로이드 치료는 혈당 상승, 정신 증상, 위장관 출혈 등의 부작용을 모니터링해야 합니다.
- 시신경염은 MS의 첫 증상일 수 있으므로, 신경학적 증상(감각 이상, 운동 약화, 조화 운동 장애 등)이 새로 나타나는지 주의 깊게 관찰해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "젊은 환자에서 '안 움직일 때 아프다'는 통증 + 단안 시력 저하 + RAPD를 보이면, 거의 99% 시신경염입니다. MRI는 진단을 확정하고 MS 가능성을 평가하기 위해 꼭 찍어야 해요. 스테로이드 펄스 요법은 시력 회복을 '빠르게' 하지만, 최종 회복 정도에는 영향을 미치지 않는다는 점을 환자에게 설명하는 게 중요합니다."