임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 10세 남아, 경골 근위부 통증과 부종으로 내원. 방사선 검사상 일광방사소견(Sunburst appearance)과 Codman 삼각형 소견 보여 생검 결과 골육종(Osteosarcoma) 진단. 네오아드유반트(Neoadjuvant) 화학요법으로 HD-MTX, 독소루비신(Doxorubicin), 시스플라틴(Cisplatin) 예정.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): HD-MTX 투여 전 반드시 신기능 평가(혈청 크레아티닌, eGFR)를 실시해야 합니다. 신기능이 저하된 상태에서는 용량 조절이 필요하거나 사용을 피할 수 있습니다. 치료 중에는 소변 pH(매 시간 측정)와 혈청 MTX 농도를 모니터링합니다.
치료 계획 (Management Plan):- 수액: 5% 덱스트로스/0.5N 식염수에 중탄산나트륨 40mEq/L을 섞어 시간당 125-150 mL/m² 속도로 정맥 주입.- 알칼리화: 소변 pH가 8 이상으로 올라가지 않도록 주의하며(칼슘 인산염 결정 위험), 목표는 7.0-7.5 유지.- Leucovorin: MTX 주입 시작 24시간 후부터(보통 혈중 농도에 따라) 투여. 신독성이 있으면 투여 기간이 길어짐.
주의사항 (Contraindications & Warning):- 절대 금기: 충분한 수액 공급과 알칼리화 프로토콜을 준비할 수 없는 상황, 중증 신기능 부전.- 응급 상황 징후: 소변량 감소, 혈청 크레아티닌 급격한 상승, 조절되지 않는 산증. 이는 MTX 배설 지연을 의미하며, 즉각적인 중재(수액/알칼리화 강화, 카복시펩티다제-G 고려)가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁: "HD-MTX 프로토콜은 '수액 + 알칼리화 + Leucovorin 구제'의 3박자를 꼭 기억하세요. Leucovorin은 독성을 '치료'하는 게 아니라 '예방'하는 구제요법이에요. 신독성이 발생하면 이 세 가지 모두를 더 공격적으로 해야 한다는 점도 잊지 마세요!"