15세 남아, 1개월 전부터 목에 통증 없는 림프절이 만져지고(호지킨 림프종), 발열, 야간 발한, 체중 감소(B 증상)가 동반되었다. 흉부 X-ray상 '종격동 종괴'가 관찰된다. 이 환자의 병기(Staging) 설정을 위해 필수적인 영상 검사는?

림프종(호지킨, 비호지킨)은 전신 림프절 및 장기를 침범하므로, 진단 시 '병기'(Ann Arbor staging I-IV) 설정이 치료 방침에 매우 중요합니다. PET-CT는 전신의 대사 활성도(FDG 섭취)를 평가하여, 림프종의 침범 범위(Staging) 및 치료 반응 평가(Interim/Final)에 가장 표준이 되는 검사입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 호지킨 림프종(Hodgkin Lymphoma)이 의심되는 전형적인 증상(무통성 림프절 종대, B 증상)과 흉부 X-ray 소견(종격동 종괴)을 보입니다. 림프종 치료의 핵심은 정확한 병기 설정에 있으며, 이는 치료 방침(항암화학요법의 강도, 방사선 치료 범위 등)을 결정하는 근거가 됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
호지킨 림프종의 표준 병기 설정(Staging) 검사는 PET-CT입니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
1. 높은 민감도와 특이도: PET-CT는 암 세포의 높은 포도당 대사율을 포착하여, 크기가 작아 CT나 초음파로는 발견하기 어려운 병변도 조기에 발견할 수 있습니다.
2. 전신 평가(Whole-body evaluation): 한 번의 검사로 목, 흉부, 복부, 골반 등 전신의 림프절과 비장, 골수 외 장기 침범 여부를 동시에 평가할 수 있어, Ann Arbor 병기 분류(I~IV기)를 정확히 할 수 있습니다.
3. 표준 치료 프로토콜의 일부: 현대 림프종 치료 가이드라인에서는 진단 시 병기 설정, 치료 중간 반응 평가(Interim PET), 치료 종료 후 완전 관해 평가에 PET-CT를 필수적으로 권고합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! 다른 검사들은 PET-CT를 대체할 수 없거나, 특정 상황에서 보조적으로 사용됩니다.
① 복부 초음파: 복강 내 림프절이나 비장 비대를 볼 수 있지만, 해상도가 CT에 비해 낮고, 종격동이나 골반 림프절 평가에는 제한적입니다. PET-CT의 대체 검사가 될 수 없습니다.
② 경부 CT: 목 부위만 평가하므로, 전신 병기 설정에는 불충분합니다.
④ 뇌 MRI: 호지킨 림프종의 뇌 침범은 매우 드물며, 신경학적 증상이 없으면 routine staging 검사에 포함되지 않습니다.
⑤ 골 스캔(Bone scan): 골 전이 평가에 사용되지만, 림프종의 골수 침범 평가에는 골수 생검(Bone marrow biopsy)이 더 표준적입니다. PET-CT도 골 침범을 잘 보여주므로, 골 스캔의 역할은 제한적입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
호지킨 림프종 진단 및 치료 흐름은 다음과 같습니다.
1. 의심: 무통성 림프절 종대 + B 증상 → 진단을 위한 림프절 절제 생검(Excisional biopsy) 시행.
2. 확진: 생검 조직에서 Pathognomonic! 리드-스턴버그 세포(Reed-Sternberg cell) 확인.
3. 병기 설정(Staging): PET-CT 시행. 필요 시 골수 생검 동반.
4. 치료: 병기(I-II기 vs III-IV기)와 예후 인자에 따라 ABVD (독소루비신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 다카르바진) 항암화학요법 ± 방사선 치료.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 15세 청소년, B 증상(발열, 야간 발한, 체중 감소)과 종격동 종괴는 고전적인 호지킨 림프종의 소견입니다. 청소년기-청년기에 호발합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 확진을 위한 림프절 전체 절제 생검. 바늘 생검은 진단률이 낮아 피해야 합니다.
2. 확진 후 필수 검사: 병기 설정을 위한 PET-CT. 이 검사 결과가 치료 계획의 백본이 됩니다.
3. 보조 검사: 말초 혈액 검사, LDH, ESR (예후 인자), B 증상이 있거나 말기 병기 의심 시 골수 생검 고려.

치료 계획 (Management Plan):
초기 병기(I, II기)는 ABVD 항암요법 + 방사선 치료로 높은 완치율을 보입니다. 진행된 병기(III, IV기)는 ABVD 또는 더 강력한 요법을 사용합니다. 치료 중간(보통 2-4차 후)에 Interim PET-CT를 시행하여 치료 반응을 평가하고, 필요 시 치료 강도를 조정합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
ABVD 요법의 주요 독성은 블레오마이신에 의한 폐독성(폐섬유화)과 독소루비신의 심독성(심근병증)입니다. 치료 전후 폐기능 검사와 심초음파 검사가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"호지킨 림프종 문제에서 '병기 설정을 위한 필수 검사'를 물으면 거의 100% PET-CT입니다. '진단을 위한 검사'는 생검, '골수 침범 확인'은 골수 생검이라는 걸 구분해 두세요. 그리고 B 증상 있으면 병기가 더 진행되었다는 뜻은 아니지만, 예후는 더 나쁘다고 간주합니다."