18개월 남아가 1주간의 안구 돌출로 응급실에 내원했다. 우측 안구가 앞으로 돌출되어 있고, 안구 주위에 멍이 들어 있다(raccoon eye). 신체 검진에서 복부 종괴가 촉지된다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

안구 돌출, raccoon eye, 부신 종괴, 소변 VMA 증가는 안와로 전이된 신경모세포종을 시사한다. 안와 전이는 신경모세포종의 특징적 전이 부위이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 18개월 남아로 안구 돌출(Proptosis)과 Pathognomonic!인 Raccoon eye를 보입니다. 이는 안와(Orbit) 주위의 골 침범으로 인한 출혈성 변화로, 안와를 침범하는 악성 종양을 강력히 시사합니다. 검사 결과, 소변 VMA(Vanillylmandelic acid)가 120 μg/mg Cr로 상승(정상: < 10 μg/mg Cr)했고, 복부 CT에서 좌측 부신 종괴가 확인되었습니다. 이 모든 소견은 신경모세포종(Neuroblastoma)의 전형적인 임상 양상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
신경모세포종은 소아에서 가장 흔한 고형 종양 중 하나로, 교감신경계의 원시 신경세포에서 기원합니다. 가장 호발 부위는 부신(Adrenal medulla)입니다. 이 종양은 카테콜아민(Catecholamine)을 과다 생산하여, 그 대사산물인 VMA와 HVA(Homovanillic acid)가 소변에서 증가합니다. 안와 전이는 매우 특징적이며, 이로 인해 안구 돌출과 안와 주위의 출혈(Raccoon eye)이 발생합니다. MRI에서 보이는 안와 후방의 종괴와 골 파괴는 전이에 의한 직접 침범을 의미합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 망막모세포종(Retinoblastoma): 안구 내 종양으로, 백색 동공(Leukocoria)이 특징적이며, 안와 골 파괴나 전신성 전이는 후기 증상입니다. VMA 상승은 없습니다.
감별 포인트! ② 횡문근육종(Rhabdomyosarcoma): 소아에서 가장 흔한 연부 조직 육종으로 안와에 호발하지만, Raccoon eye나 VMA 상승 같은 전신적 내분비 증상은 나타나지 않습니다.
감별 포인트! ④ Langerhans 세포 조직구증(Langerhans Cell Histiocytosis): 두개골을 포함한 뼈의 용해성 병변을 만들 수 있지만, 부신 종괴나 VMA 상승과는 무관합니다.
감별 포인트! ⑤ 안와 봉와직염(Orbital Cellulitis): 급성 염증성 질환으로 발열, 발적, 통증이 동반되며, VMA 상승이나 부신 종괴는 보이지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 18개월 남아, 1주일간 진행된 우측 안구 돌출. 안와 주위 멍(Raccoon eye) 관찰. 복부에서 종괴 촉지.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 소변 VMA/HVA 선별 검사 (비침습적이고 진단적 가치가 높음). 2. 확진 및 병기 결정 검사: 복부/골반 CT 또는 MRI (원발 종양 평가), MIBG 스캔 (신경내분비 종양에 특이적 전이 평가), 골수 천자 및 생검.
치료 계획 (Management Plan): 병기(주로 고위험군), 나이, MYCN 유전자 증폭 여부에 따라 결정. 일반적으로 고용량 화학요법, 수술적 절제, 방사선 치료, 자가 조혈모세포 이식, 면역요법(디눅시맙)의 병용 치료가 이루어집니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): Opsoclonus-Myoclonus 증후군(안구진탕과 근간대성 경련)이 동반될 수 있으며, 이는 면역매개성으로 스테로이드 또는 IVIG 치료가 필요할 수 있습니다.