6세 남아가 반복되는 피부 농양과 폐렴으로 입원했다. 생후부터 Staphylococcus aureus와 Aspergillus 감염이 반복되었다. 과거력에서 제대 탈락이 생후 6주에 지연되었다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
검사 소견: WBC 18,000/μL (호중구 85%), 호중구 기능 검사: Nitroblue tetrazolium(NBT) test 음성, Dihydrorhodamine(DHR) test 이상
1중증 복합 면역결핍증
2만성 육아종병✓ 정답
3백혈구 부착 결핍증
4Chediak-Higashi 증후군
5Hyper-IgE 증후군
해설
반복 세균(특히 Staph. aureus) 및 진균 감염, 제대 탈락 지연, NBT/DHR 검사 이상은 만성 육아종병(chronic granulomatous disease, CGD)을 시사한다. 호중구의 산화적 살균 기능 결핍이 원인이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 생후부터 Staphylococcus aureus와 Aspergillus 감염이 반복되고, 제대 탈락 지연(생후 6주)이라는 특징적 과거력이 있습니다. 검사상 호중구 수는 정상/증가했지만, Nitroblue tetrazolium(NBT) test가 음성이고 Dihydrorhodamine(DHR) test에 이상이 있습니다. 이는 호중구의 산화적 폭발(oxidative burst) 기능에 결함이 있음을 의미합니다.
핵심! 만성 육아종병(Chronic Granulomatous Disease, CGD)은 Pathognomonic! NADPH 산화효소 복합체의 구성 요소 유전자 돌연변이로 인해 호중구가 Catalase 양성 세균(예: Staph. aureus, Serratia, Burkholderia cepacia)과 진균(예: Aspergillus)을 효과적으로 살균하지 못하는 질환입니다. 이로 인해 반복적인 감염과 조직에서의 육아종 형성이 특징입니다. NBT test 음성과 DHR test 이상은 CGD의 확진 검사로, NADPH 산화효소 활성의 결여를 직접 확인합니다. 제대 탈락 지연은 CGD에서 흔히 관찰되는 비감염성 염증 반응의 일환입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! 중증 복합 면역결핍증(SCID)은 T세포와 B세포 기능이 모두 심각하게 결여되어 생후 수개월 내에 심각한 감염(바이러스, 진균, 기회감염)으로 발현합니다. 호중구 기능은 정상이며, NBT test는 양성입니다.
③ 백혈구 부착 결핍증(LAD)은 CD18(β2-integrin) 결핍으로 인해 호중구가 혈관 밖으로 이동하지 못해 제대염과 함께 고감마글로불린혈증을 보입니다. NBT test는 정상(양성)입니다.
④ Chediak-Higashi 증후군은 Pathognomonic! 거대 과립이 호중구에 관찰되며, 부분적 백색증, 신경병증, 출혈 경향이 동반됩니다. 감염은 주로 Pyogenic(화농성) 세균에 대한 것이고, NBT test는 정상일 수 있습니다.
⑤ Hyper-IgE 증후군(Job syndrome)은 Staph. aureus에 의한 '차가운' 농양, 특이한 얼굴 생김새, 골다공증, 매우 높은 IgE 수치(>2000 IU/mL)가 특징입니다. 호중구의 화학주성(chemotaxis)에 결함이 있지만, 산화적 살균 기능(NBT test)은 정상입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 6세 남아, 생후부터 반복되는 피부 농양과 폐렴. 주요 병원체는 Staphylococcus aureus와 Aspergillus. 과거력상 제대 탈락이 생후 6주로 지연됨. 진단적 접근:
1. 선별 검사: NBT test 또는 DHR flow cytometry (CGD의 빠르고 민감한 선별 검사).
2. 확진 검사: DHR test로 산화적 폭발 기능 정량 평가. 유전자 분석(NADPH oxidase 복합체 유전자: CYBB, NCF1, NCF2, CYBA)으로 돌연변이 확인 및 유전 형태(X-linked vs. autosomal recessive) 결정.
3. 추가 평가: 흉부/복부 CT로 깊은 부위의 감염/육아종(예: 간, 폐) 확인. 말초혈액 호중구 수는 정상인 경우가 많음. 치료 계획:
1. 예방:Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)로 세균 감염 예방. Itraconazole로 Aspergillus 감염 예방.
2. 감염 시 치료: 광범위한 항생제/항진균제 즉시 시작. Aspergillus 감염 시 Voriconazole이 1차 선택.
3. 면역 조절: 감염성/비감염성 염증 조절을 위해 Interferon-gamma 주사 고려.
4. 근본적 치료: 조혈모세포 이식(HSCT). 주의사항: Catalase 양성 세균에 노출될 수 있는 환경(예: 정원 가꾸기, 퇴비)을 피하도록 교육. 발열이나 국소 감염 증상이 나타나면 즉시 병원 방문.
핵심 개념
만성 육아종병 (Chronic Granulomatous Disease, CGD) — NADPH 산화효소 복합체 결함으로 인한 호중구 산화적 살균 기능 결핍. Catalase 양성 세균(Staph aureus, Serratia) 및 Aspergillus에 대한 반복 감염과 조직 내 육아종 형성을 특징으로 함.
Nitroblue Tetrazolium (NBT) Test — 호중구의 산화적 폭발(NADPH oxidase 활성)을 평가하는 선별 검사. 정상 호중구는 NBT를 포름azan(짙은 청색)으로 환원시키지만, CGD 환자의 호중구는 이를 수행하지 못해 음성(무색) 결과를 보임.
Dihydrorhodamine (DHR) Test — 유세포 분석법을 이용한 CGD의 확진 및 정량 검사. 호중구에 DHR 123을 투여하고 PMA로 자극하여 생성된 활성산소종(ROS)이 DHR을 형광물질(rhodamine 123)로 산화시키는 정도를 측정. CGD에서는 형광 증가가 없음.
Catalase 양성 세균 — 자체적으로 생성한 과산화수소를 Catalase로 분해하여 독성을 없애는 세균. CGD 환자의 호중구는 과산화수소 생성 자체에 결함이 있어, 이들 세균을 살균하지 못함. 대표 균주: Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia.
제대 탈락 지연 (Delayed Umbilical Cord Separation) — 정상적으로 생후 1-2주 내에 탈락되는 제대가 수주 이상 남아있는 상태. CGD 및 백혈구 부착 결핍증(LAD)에서 호중구 기능/이동 결함으로 인한 비감염성 염증 반응 지연으로 발생할 수 있음. CGD에서는 생후 3-8주 탈락이 흔함.
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