10세 남아, 5일 전 시골에서 개에게 물렸다. 상처는 깊고 이물질이 많았다. 환아는 DTaP 5차 접종을 5년 전에 완료했다. 이 환자에게 필요한 조치는?

기초 접종을 완료했더라도 마지막 접종 후 5년이 지났고, 상처가 '깨끗하지 않은(dirty/contaminated)' 경우 파상풍 백신(TdaP/Td) 추가 접종이 필요합니다. (면역글로불린(TIG)은 기초 접종력이 불명확하거나 3회 미만일 때 더러운 상처에 필요합니다.)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 개교상(Dog bite)으로 인한 더러운 상처(Dirty/Contaminated wound)를 입은 10세 소아입니다. 핵심은 파상풍(Tetanus) 예방 접종 지침을 적용하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 DTaP 5차 접종을 5년 전에 완료했으므로, 기초 접종(3회)과 추가 접종(4, 5차)을 모두 마친 상태입니다. 문제는 마지막 접종으로부터 5년이 지났고, 상처가 "깊고 이물질이 많았다"는 점에서 파상풍 위험이 높은 상처(Tetanus-prone wound)로 분류됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 파상풍 예방은 파상풍 톡소이드(Tetanus toxoid, Td/TdaP)를 통한 능동면역과, 파상풍 면역글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG)을 통한 수동면역의 조합으로 이루어집니다. TIG는 즉각적인 중화항체를 제공하지만, 기초 접종을 완료한 사람에게는 일반적으로 필요하지 않습니다. 가이드라인에 따르면, 기초 접종을 완료한 사람이 더러운 상처를 입었을 때, 마지막 접종 후 5년이 지났다면 Td 또는 TdaP 1회 부스터 접종만 시행하면 됩니다. TIG는 기초 접종이 불완전하거나(3회 미만), 접종력이 불분명한 경우에 더러운 상처에서 추가로 투여합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! TdaP + TIG: 이는 기초 접종을 완료하지 않았거나 접종력이 불분명한 환자에게 해당하는 조치입니다. 이 환자는 기초 접종을 완료했으므로 TIG는 불필요합니다.
② TIG만 접종: TIG는 수동면역으로 효과가 일시적이며, 장기적인 예방을 위한 능동면역(Td/TdaP)을 동반하지 않으면 안전하지 않습니다.
③ 항생제 투여: 개교상 후 세균 감염(파스튜렐라 등) 예방을 위해 항생제를 고려할 수는 있지만, 파상풍 예방 자체는 백신 접종이 필수입니다. "접종 불필요"라는 부분이 오답의 핵심입니다.
④ 경과 관찰: 파상풍은 치사율이 매우 높은 질환이므로, 위험이 있는 상처에서는 반드시 예방 조치를 취해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 10세 남아, 개에 물린 지 5일 된 깊고 더러운 상처. 과거 DTaP 접종력 완료(마지막 5차 접종 5년 전).
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 파상풍 예방은 임상적 판단으로 결정합니다. 별도의 검사는 필요 없으며, 환자의 연령, 상처 상태, 예방접종력을 정확히 확인하는 것이 가장 중요합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1. 상처 처치(세척, 이물 제거, 괴사 조직 제거). 2. TdaP (또는 Td) 1회 근육주사. 10~18세 소아의 경우, Td 대신 TdaP를 부스터로 사용하는 것이 권장됩니다(백일해 예방을 위해). 3. 개교상 후 감염 예방을 위해 아목시실린-클라불산산(Amoxicillin-clavulanate)과 같은 항생제를 고려할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): TIG와 백신(Td/TdaP)은 서로 다른 부위(예: 다른 팔)에 주사해야 합니다. 파상풍 증상(악관절 강직, 경련 등)이 이미 나타났다면 이는 예방 접종이 아닌 응급 치료가 필요합니다.