12세 남아가 복통과 사지 말단 통증으로 내원했다. 7세경부터 손발에 작열감이 간헐적으로 발생했고, 최근 복통이 추가되었다. 신체 검진에서 배꼽 주위와 서혜부에 어두운 적색 구진(angiokeratoma)이 관찰되었다. 안과 검진에서 각막 혼탁(cornea verticillata)이 확인되었다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

사지 말단 통증(acroparesthesia), angiokeratoma, 각막 혼탁, 신기능 장애, α-galactosidase A 결핍은 Fabry disease(X-연관 유전)를 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 청소년 남아로, 만성적인 사지 말단 작열감(acroparesthesia)과 복통, 특징적인 피부 병변(안지오케라토마(Angiokeratoma)), 안과 소견(각막 혼탁(Cornea verticillata)), 그리고 신기능 저하를 보입니다. 핵심 검사 소견은 α-galactosidase A 활성도 현저히 감소와 소변 침사에서 Pathognomonic!인 Maltese cross 모양의 지질 봉입체입니다.

진단 (Diagnosis): 이 모든 소견은 파브리병(Fabry disease)의 전형적인 임상 양상입니다. 파브리병은 X-연관 열성 유전을 하는 라이소좀 축적병(Lysosomal storage disease)으로, α-galactosidase A 효소의 결핍으로 인해 당지질(glycosphingolipid, 주로 globotriaosylceramide, Gb3)이 혈관 내피, 신장, 심장, 신경계 등에 축적되어 다양한 증상을 유발합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 1. 신경계 증상: 말초 신경의 작은 신경섬유(small fiber neuropathy)에 지질이 축적되어 조기 증상인 사지 말단 작열감/통증(acroparesthesia)이 나타납니다. 2. 피부 소견: 피부 모세혈관 확장과 각화증으로 인한 안지오케라토마가 배꼽 주위, 서혜부, 무릎 등에 생깁니다. 3. 안과 소견: 각막 상피세포에 지질이 축적되어 생기는 각막 혼탁(Cornea verticillata)은 파브리병에서 매우 특징적이며, 다른 라이소좀병과의 중요한 감별점입니다. 4. 신장 침범: 신장 세뇨관 및 사구체 세포에 Gb3이 축적되어 단백뇨, 신기능 저하(BUN/Cr 상승)로 진행하며, 말기 신부전의 주요 원인이 됩니다. 5. 확진 검사: 백혈구 또는 섬유아세포에서 α-galactosidase A 효소 활성도 측정이 확진 검사입니다. 소변에서 Maltese cross 모양의 이중굴절 지질 봉입체는 편광 현미경 하에서 관찰되는 특징적인 소견입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! 다른 라이소좀 축적병들은 각각 다른 효소 결핍과 임상 양상을 보입니다. - 감별 포인트! ② 고셔병(Gaucher disease): Glucocerebrosidase 결핍. 비장비대, 골통, 빈혈, 혈소판감소증이 주 증상이며, 골수 검사에서 "종이를 구긴 모양(wrinkled paper)"의 고셔 세포가 관찰됩니다. 피부나 각막 침범은 없습니다. - 감별 포인트! ③ 니만-픽병(Niemann-Pick disease): Sphingomyelinase 결핍. 간비대, 신경퇴행, 체성장 지연, 특징적인 체리 레드 반점(Cherry-red spot)이 망막에 관찰될 수 있습니다. - 감별 포인트! ④ MPS I (Hurler syndrome): α-L-iduronidase 결핍. 조야한 얼굴 특징(coarse facies), 골격 이상(dysostosis multiplex), 지적 장애, 각막 혼탁이 있지만, 피부의 안지오케라토마나 말초 신경병성 통증은 없습니다. - 감별 포인트! ⑤ 크라베병(Krabbe disease): Galactocerebrosidase 결핍. 급속한 신경퇴행, 과민성, 강직, 백질 이상(leukodystrophy)이 특징이며, 유아기에 발병합니다. 신장이나 피부 침범은 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 12세 남아. 만성 사지 말단 통증(acroparesthesia) 및 복통. 7세부터 증상 시작. 안지오케라토마, 각막 혼탁, 신기능 저하(BUN/Cr 상승, 단백뇨) 소견.

진단적 접근: 1. 의심: 전형적인 임상 증상(말단통증, 피부 병변, 각막 혼탁)으로 파브리병을 강력히 의심. 2. 선별 검사: 소변 검사(편광 현미경으로 Maltese cross 모양 지질 봉입체 확인), 혈청/백혈구 α-galactosidase A 활성도 측정. 3. 확진: α-galactosidase A 효소 활성도 현저히 감소 확인. 유전자 검사로 돌연변이 확인 가능. 4. 장기 침범 평가: 신장(사구체여과율, 단백뇨 정량), 심장(심초음파, 심전도), 뇌(MRI, TIA/뇌졸중 평가) 검사.

치료 계획: 1. 대체 요법: 효소 대체 요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT) (Agalsidase alfa 또는 beta)가 표준 치료. 축적된 기질을 제거하고 질병 진행을 늦춤. 2. 증상 치료: 신경병성 통증에는 항경련제(가바펜틴, 프레가발린) 또는 카르바마제핀 사용. 신장 보호(ACE 억제제/ARB로 단백뇨 감소), 심장 합병증 관리. 3. 가족 검사 및 유전 상담: X-연관 유전이므로 모계 가족(어머니, 자매)에 대한 유전 상담 및 검사 필수.

주의사항: 파브리병은 다장기 침범 질환이므로 단일 증상 치료에 그치지 말고 정기적인 다학제적 추적 관찰(신장내과, 심장내과, 신경과, 안과)이 필수적입니다. ERT는 조기 시작이 장기 예후에 도움이 됩니다.