15개월 남아가 발달 퇴행과 거대두증으로 내원했다. 생후 9개월까지는 정상 발달을 보였으나 이후 앉기와 서기 능력이 퇴행했다. 머리 둘레가 97백분위수로 증가했다. 두부 MRI 소견은 아래와 같다. 소변 유기산 검사에서 3-hydroxyglutaric acid와 glutaric acid가 증가되어 있다. 위 환자의 진단은?

거대두증, 발달 퇴행, 급성 뇌증(감염 후 악화), 기저핵 손상, glutaric acid 증가는 glutaric aciduria type I을 시사한다. Lysine 제한이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 생후 9개월까지 정상 발달 후에 나타난 발달 퇴행, 거대두증, 그리고 특정한 두부 MRI 및 대사 산물 소견을 보입니다. 이는 전형적인 글루타르산뇨증 1형(Glutaric aciduria type I)의 임상 양상입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심 증상은 "정상 발달 후의 급격한 퇴행"입니다. 생후 9개월까지 정상이었다가 앉기와 서기 능력을 잃는 것은 급성 뇌증 에피소드 후에 발생하는 특징입니다. 거대두증(머리 둘레 97백분위수)은 선천적인 대사 이상으로 인한 뇌 위축이나 백질병증을 시사합니다. 두부 MRI에서 Pathognomonic!에 가까운 소견은 양측 측두엽 및 전두엽 위축과 기저핵(특히 미상핵 꼬리부)의 손상입니다. 이는 글루타르산뇨증 1형에서 매우 흔한 영상 소견입니다. 경막하 출혈은 외상이나 비타민 K 결핍 등 다른 원인도 있지만, 이 질환에서도 보고되는 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 진단의 결정적 단서는 소변 유기산 검사에서 3-hydroxyglutaric acid와 glutaric acid가 증가되어 있다는 점입니다. 글루타르산뇨증 1형은 글루타릴-CoA 탈수소효소(glutaryl-CoA dehydrogenase)의 결핍으로 인해 라이신(Lysine), 하이드록시라이신(hydroxylysine), 트립토판(tryptophan)의 대사 경로가 차단되어 글루타르산(glutaric acid)과 3-하이드록시글루타르산(3-hydroxyglutaric acid)이 축적되는 상염색체 열성 유전 질환입니다. 이 독성 대사 산물들이 뇌, 특히 기저핵과 백질에 손상을 줘서 운동 장애(이완성 마비, 근긴장이상)와 발달 퇴행을 일으킵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ② 글루타르산뇨증 2형(Glutaric aciduria type II): 이는 여러 가지 아실-CoA 탈수소효소 결핍증으로, 신생아기부터 심한 저혈당, 대사성 산증, "발췌액 냄새"를 동반합니다. 발달 퇴행보다는 생명을 위협하는 급성 대사 이상이 주 특징이며, MRI 소견도 다릅니다.
• 감별 포인트! ③ 카나반병(Canavan disease): 아스파토아실라제 결핍으로 N-아세틸아스파르트산이 축적됩니다. 거대두증과 발달 지연은 있지만, 생후 수개월 내에 시작되는 점진적 퇴행이 특징이며, MRI에서는 광범위한 백질병증과 두정엽/후두엽 위축이 두드러집니다. 측두엽 위축과 기저핵 칼슘침착은 전형적이지 않습니다.
• 감별 포인트! ④ 알렉산더병(Alexander disease): GFAP 유전자 돌연변이로 인한 백질병증입니다. 영아형은 거대두증과 빠른 퇴행을 보이지만, MRI에서 뇌실 주위와 전두엽 백질의 T2 강조 영상에서 신호 증가가 매우 특징적이며, 기저핵 침범은 덜 흔합니다.
• 감별 포인트! ⑤ 크라베병(Krabbe disease): 갈락토세레브로시다제 결핍으로 인한 백질병증입니다. 초기 증상은 과민성, 발달 정지/퇴행, 강직입니다. 거대두증보다는 소두증이 더 흔하며, MRI에서는 뇌실 주위와 시상의 T2 강조 영상 신호 증가, 시신경 비후가 특징입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 확진은 소변/혈장 유기산 분석과 효소 활성도 측정 또는 유전자 검사로 합니다. 치료의 핵심은 라이신과 트립토판 제한 식이와 카르니틴(Carnitine) 보충입니다. 급성 대사 위기(발열, 감염 시 악화) 시에는 고탄수화물 식이로 카타볼릭 상태를 막고, 집중적인 지지 요법이 필수적입니다. 조기 진단과 치료가 신경학적 예후를 크게 개선시킵니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 15개월 남아. 주소: 발달 퇴행 및 머리 커짐. 현병력: 생후 9개월까지 정상 발달(뒤집기, 앉기) 후, 서기 능력 상실 및 앉기 불안정. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 머리둘레 97백분위수(거대두증), 근긴장저하(Hypotonia) 가능성 있음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 두부 MRI (뇌 구조 이상 평가) 및 소변 유기산 스크리닝 (대사 이상 질환 선별).
2. 확진 검사: 소변/혈장에서 글루타르산(glutaric acid)과 3-하이드록시글루타르산(3-hydroxyglutaric acid) 정량 분석. 섬유아세포 또는 림프구에서 글루타릴-CoA 탈수소효소 활성도 측정. 유전자 검사(GCDH 유전자).

치료 계획 (Management Plan): • 식이 요법: 라이신과 트립토판이 제한된 특수 분유/식사. 단백질 섭취량을 엄격히 관리.
• 약물: L-카르니틴 보충 (100 mg/kg/day, 분할 투여). 독성 대사 산물의 배설 촉진.
• 급성기 관리: 감염 등 스트레스 상황 시 즉시 "병원 방문". 고탄수화물 수액 주사(10% 포도당 용액 등)로 대사성 위기 예방.
• 재활: 물리치료, 작업치료를 통한 운동 기능 유지 및 향상.

주의사항 (Contraindications & Warning): • 급성 대사 위기는 생명을 위협할 수 있으므로, 발열, 구토, 식욕 부진 시 즉시 의료진과 상담해야 합니다.
• 라이신 제한 식이는 성장에 필수적인 아미노산이므로, 영양사와의 정기적인 상담 하에 엄격한 모니터링이 필요합니다. 영양 실조를 초래하지 않도록 주의.

레지던트 선배의 팁 "거대두증 + 발달 퇴행이 나오면 먼저 '대사 이상 질환'을 떠올리세요. 그중에서도 '정상 발달 후 급격한 퇴행'은 글루타르산뇨증 1형의 매우 중요한 단서입니다. MRI에서 측두엽/전두엽 위축과 기저핵 변화가 함께 보이면 거의 확진이라고 봐도 됩니다. 소변 유기산 검사는 확인 수단이에요."