42세 여성이 HSIL 세포검사 소견으로 질 확대경 검사를 받았으나, SCJ가 자궁경부관 내로 완전히 들어가 관찰되지 않았다(Unsatisfactory colposcopy, Type 3 TZ). 조직검사 및 ECC 결과는 모두 음성(정상)이었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 조치는?

세포검사(HSIL)는 고등급 병변을 강력히 시사하는데, 질 확대경 검사가 불만족스럽고(병변이 경관 내에 숨어있을 가능성), 조직검사/ECC가 음성(병변을 못 찾음)인 경우이다. 이는 매우 위험한 상황으로, 경관 내 숨어있는 고등급 병변이나 침윤암을 놓쳤을 가능성이 높으므로, 반드시 '진단적 원추 절제술(LEEP/CKC)'을 시행하여 경관 내부를 확인해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고등급 편평 상피 내 병변(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL) 세포검사 소견을 보였으나, 감별 포인트! 질 확대경 검사(Colposcopy)가 불만족스러운 상태(Type 3 변환대)이며, 표적 생검과 자궁경부관 소파술(ECC) 결과가 모두 음성인 상황입니다. 이는 병변이 자궁경부관(Cervical canal) 안쪽으로 숨어 있어 시각화 및 생검이 불가능했음을 의미합니다. 따라서, 세포검사와 조직검사 결과 사이에 불일치(Discrepancy)가 발생한 것입니다. 핵심! 진단적 원추 절제술(Diagnostic excisional procedure)은 이 경우의 표준 치료이자 확진 방법입니다. 불만족스러운 질 확대경 검사에서 HSIL이 의심될 때는, 음성 생검 결과에 관계없이 진단적 절제술이 권고됩니다. 이는 숨어 있는 침윤성 자궁경부암(Invasive cervical cancer)을 놓치지 않기 위한 가장 안전한 접근법입니다. LEEP(루프 전기절제술)이나 CKC(냉도자원추절제술)를 통해 자궁경부관 조직을 통째로 절제하여 병리학적으로 평가해야 합니다. 오답 분석: ① 1년 후 세포검사 재검: HSIL은 고위험 병변입니다. 적극적인 진단 없이 장기간 관찰하는 것은 침윤암 진행의 위험을 초래합니다. ② 6개월 후 질 확대경 검사 재검: 변환대(Transformation zone, TZ)가 Type 3인 경우, 시간이 지나도 질 확대경으로 관찰 가능해질 가능성이 낮습니다. 동일한 문제가 반복될 것입니다. ④ 추적 관찰 불필요: HSIL 소견 자체가 이미 중요한 이상 소견이며, 무시해서는 안 됩니다. ⑤ 자궁 절제술: 진단도 되지 않은 상태에서의 치료적 절제술은 과도합니다. 먼저 진단적 원추 절제술을 통해 병변의 범위와 침윤 여부를 확인한 후, 필요에 따라 치료 계획을 수립합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 여성, HSIL 세포검사 소견. 불만족스러운 질 확대경 검사(Type 3 TZ). 표적 생검 및 ECC 음성. 진단적 접근: 1) 세포검사(선별) -> 2) 질 확대경 검사 + 생검/ECC(진단) -> 3) 진단적 원추 절제술(불만족 질 확대경 + HSIL 시) -> 4) 최종 병리 보고에 따른 치료(치료적 원추 절제술, 자궁절제술 등) 또는 추적 관찰. 치료 계획: LEEP 또는 CKC 시행. 수술 후 절제면(Clear margin) 평가 및 병리 결과에 따라 추가 치료 필요성 판단. 주의사항: 진단적 원추 절제술은 임신을 고려하는 여성에서 자궁경부 기능에 영향을 줄 수 있으므로(조산 위험), 반드시 수술 전에 설명이 필요합니다. 핵심 알고리즘 HSIL 세포검사 → 질 확대경 검사 시행 → 질 확대경 검사가 불만족스러운가?(Type 3 TZ) → Yes → 진단적 원추 절제술(LEEP/CKC) 필수 → No → 표적 생검 시행 → 결과에 따라 치료/관찰 감별 진단 table

상황	권고 조치	근거
HSIL, 불만족 질 확대경, 생검 음성	진단적 원추 절제술	침윤암 배제 불가, 가이드라인 필수 권고
HSIL, 만족스러운 질 확대경, 생검 CIN 2/3	치료적 원추 절제술 또는 소파술	병변 위치 확인 가능, 치료 동시에 진단
ASC-H, 불만족 질 확대경	진단적 원추 절제술 또는 DNA 검사*	HSIL보다 위험도는 낮으나, 고려 대상

*가이드라인에 따라 다름 KMLE 족보 암기법 "HSIL + Unsatisfactory Colpo = 바로 Cone(원추)"으로 암기하세요. 생검 결과가 음성이어도 예외 없습니다. Type 3 TZ는 자궁경부관 깊은 곳에 병변이 숨어있을 수 있는 '블라인드 스팟'입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 '불만족 질 확대경 + ECC 음성'인 경우 6개월 후 재검을 고려하기도 했으나, 현재 ASCCP(미국질확대경자궁경부병리학회) 가이드라인은 HSIL인 경우 이러한 접근을 권장하지 않고, 진단적 절제술을 1차 권고로 명시하여 침윤암 조기 발견을 더욱 강조하고 있습니다.