자궁경부상피내 종양

(1) 어떤 병인가

자궁경부상피내종양(CIN)은 자궁경부 상피에 생긴 전암 병변이다.

아직 기저막을 뚫지 않았으므로 암이 아니다.

뚫고 내려가면 그때부터 침윤암이 된다.

이 단계에서 찾아내 없애면 자궁경부암을 막을 수 있다.

그래서 검진의 목표는 암이 아니라 이 단계를 찾는 것이다.

자궁경부암이 검진으로 크게 줄어든 이유가 여기에 있다.

① 진행에는 시간이 걸린다

감염에서 전암 병변을 거쳐 침윤암까지 대개 십수 년이 걸린다.

그래서 정해진 간격으로 검진만 받아도 대부분 중간에 잡아낸다.

면역이 억제된 사람에서는 이 기간이 훨씬 짧아진다.

그런 환자에게는 검진 간격을 좁힌다.

반대로 진행이 느리다는 점이 저등급을 지켜보는 근거가 된다.

서둘러 도려내는 것이 늘 이득은 아니라는 뜻이다.

② 어디에서 생기는가

자궁경부에는 편평상피와 원주상피가 만나는 자리가 있다.

이 경계가 나이와 호르몬에 따라 위치를 옮긴다.

옮겨 가면서 원주상피가 편평상피로 바뀌는 구역이 생긴다.

이 변형대에서 세포가 활발히 바뀌므로 병변이 여기에 생긴다.

그래서 세포검사와 조직검사는 변형대를 포함해야 한다.

변형대를 놓친 검체는 음성이어도 믿을 수 없다.

(2) 사람유두종바이러스가 원인이다

사람유두종바이러스(HPV)의 지속 감염이 거의 모든 병변의 원인이다.

성접촉으로 전파되며 감염 자체는 매우 흔하다.

대부분은 몸의 면역으로 몇 년 안에 저절로 없어진다.

일부에서 감염이 지속되면 병변으로 진행한다.

16형과 18형이 고위험군의 대표이며 자궁경부암의 상당수를 차지한다.

6형과 11형은 저위험군으로 사마귀를 만들지만 암을 일으키지는 않는다.

③ 무엇이 지속 감염을 부르는가

흡연이 위험을 뚜렷하게 올린다.

면역이 억제된 상태에서는 진행이 빠르다.

사람면역결핍바이러스 감염자와 이식 환자가 여기에 해당한다.

이른 성경험과 많은 성상대자 수도 노출을 늘린다.

장기간의 경구피임약 사용도 관련이 보고되어 있다.

금연은 환자가 직접 바꿀 수 있는 위험인자라 함께 안내한다.

(1) 무엇으로 거르는가

자궁경부 세포검사가 오래 쓰인 기본 검사다.

사람유두종바이러스 검사를 함께 하면 민감도가 올라간다.

둘을 같이 하는 것을 동시검사라 한다.

국내 국가암검진은 20세 이상 여성에게 2년마다 세포검사를 시행한다.

증상이 없는 사람에게 하는 검사라는 점이 검진의 정의다.

증상이 있으면 검진이 아니라 진단 과정으로 넘어간다.

① 검사 전에 지킬 것

월경 중에는 피하고 월경이 끝난 뒤에 시행한다.

검사 며칠 전에는 질 세척과 질정을 쓰지 않게 한다.

질경을 넣을 때 윤활제를 과하게 쓰지 않는다.

변형대를 포함해 자궁경부 표면과 경부관에서 함께 채취한다.

이 준비가 검체의 질을 좌우하고 결과의 신뢰도를 정한다.

(2) 결과를 어떻게 읽는가

세포검사는 병변의 가능성을 등급으로 알려 준다.

의미를 정할 수 없는 비정형세포가 가장 애매한 결과다.

이때는 바이러스 검사 결과로 다음 단계를 정한다.

고위험 바이러스가 양성이면 질확대경으로 넘어간다.

음성이면 정해진 간격으로 다시 확인한다.

고등급 병변이 의심되는 결과는 바로 질확대경으로 간다.

(1) 질확대경검사

질확대경은 자궁경부를 확대해 보는 기구다.

질경을 넣는 것과는 다른 검사라는 점을 구분한다.

아세트산을 바르면 병변이 하얗게 도드라져 보인다.

혈관이 점 모양이나 모자이크 모양으로 배열된 것도 단서다.

백반과 비정상 혈관이 보이면 더 나쁜 병변을 의심한다.

가장 의심스러운 자리에서 조직을 떼어 낸다.

진단은 결국 이 조직검사로 확정한다.

① 변형대가 보이지 않으면

나이가 들면 경계가 경부관 안쪽으로 들어간다.

그러면 질확대경으로 병변 전체를 볼 수 없다.

이것을 만족스럽지 않은 검사라고 하며 판정을 신뢰하기 어렵다.

이때는 경부관 안쪽을 긁어 조직을 얻는다.

그래도 불확실하면 진단 목적의 원추절제술을 고려한다.

보이지 않는 부분을 정상으로 가정하지 않는 것이 원칙이다.

② 임신 중에는 어떻게 하는가

임신 중에도 세포검사와 질확대경은 안전하게 할 수 있다.

그러나 경부관을 긁는 검사는 하지 않는다.

조직검사는 침윤암이 의심될 때만 시행한다.

전암 병변의 치료는 출산 뒤로 미루는 것이 원칙이다.

임신 중 원추절제술은 출혈과 유산 위험이 크기 때문이다.

출산 뒤 몇 주가 지나 다시 평가하고 그때 치료를 정한다.

(2) 등급과 자연 경과

(1) 절제와 파괴

고리전기절제술(LEEP)이 가장 널리 쓰이는 방법이다.

병변을 잘라 내므로 조직을 검사할 수 있다는 장점이 있다.

냉도자원추절제술은 더 깊이 떼어 낼 때 쓴다.

냉동치료처럼 태워 없애는 방법은 조직이 남지 않는다.

그래서 침윤암이 의심되면 파괴가 아니라 절제를 고른다.

절제면에 병변이 남았는지가 이후의 추적 계획을 정한다.

① 절제 뒤에 생기는 문제

자궁경부가 짧아져 임신 중 조산 위험이 올라간다.

경부가 좁아져 월경혈이 잘 나오지 않기도 한다.

그래서 젊고 임신을 원하는 환자에게는 절제 깊이를 신중히 정한다.

1등급이나 젊은 환자의 2등급에서 관찰을 택하는 이유가 여기에 있다.

치료 뒤에도 재발할 수 있어 추적을 계속한다.

치료했다고 검진을 그만두지 않는다.

(2) 예방접종

사람유두종바이러스 백신이 고위험형 감염을 막는다.

성경험이 시작되기 전에 맞을 때 효과가 가장 크다.

국내에서는 만 12세 여성 청소년에게 무료로 시행한다.

이미 감염된 형에는 효과가 없지만 다른 형은 막아 준다.

그래서 성경험이 있어도 접종의 이득이 남는다.

접종을 받았어도 검진은 그대로 이어 간다.

(3) 자주 걸리는 함정 여덟

첫째, 세포검사 결과를 진단으로 받아들이는 것이다.

둘째, 변형대가 보이지 않는 검사를 정상으로 판정하는 것이다.

셋째, 침윤암이 의심되는데 태워 없애는 방법을 쓰는 것이다.

넷째, 젊은 환자의 저등급 병변을 서둘러 절제하는 것이다.

다섯째, 접종을 받았으니 검진이 필요 없다고 말하는 것이다.

여섯째, 치료 뒤 추적을 중단하는 것이다.

일곱째, 임신 중에 전암 병변을 서둘러 치료하려는 것이다.

여덟째, 절제 병력이 있는 임신부에게 조산 위험을 알리지 않는 것이다.

(4) 어디로 이어지는가

기저막을 뚫었으면 part16 자궁경부암으로 간다.

성교 후 출혈이 있으면 part5 비정상 자궁출혈에서 접근 순서를 본다.

질염과 성매개감염은 part4 부인과 감염질환에서 다룬다.

피임약과 백신의 전반적인 안내는 part1 가족계획에 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 국가암검진 권고안 · 대한산부인과학회 진료지침