36세 여성이 자궁경부 세포검사에서 HSIL 소견을, 연이어 시행한 질 확대경 하 조직검사에서 'CIN 1' 소견을 보였다 (세포-조직 불일치). 질 확대경 검사는 만족스러웠고(SCJ 관찰됨), ECC는 음성이었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 조치는?
1즉시 자궁 절제술
2즉시 환상투열 절제술 (LEEP) 또는 CKC✓ 정답
31년 후 세포검사 및 HPV 공동 검사
46개월 후 세포검사, HPV, 질 확대경 검사 모두 시행
5즉시 방사선 치료
해설
세포검사(HSIL)와 조직검사(CIN 1)의 불일치(discordance)는, 조직검사 시 병변 채취 오류(sampling error)로 인해 고등급 병변(CIN 2/3)을 놓쳤을 가능성을 시사한다. ECC 음성, 만족스러운 질 확대경 소견과 무관하게, 세포검사 HSIL은 고등급 병변의 강력한 증거이므로, 진단 및 치료를 위한 '진단적 원추 절제술(LEEP/CKC)'이 권고된다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 자궁경부 세포검사에서 고등급 편평 상피 내 병변(HSIL)이 나왔으나, 이어서 시행한 조직검사에서는 저등급 편평 상피 내 병변(CIN 1)만 확인된 세포-조직 불일치 상태입니다.
핵심! 세포검사 HSIL은 고등급 병변(CIN 2/3)이 존재할 가능성이 매우 높다는 강력한 지표입니다. 조직검사에서 CIN 1만 나왔다면, 이는 질 확대경 검사 시 병변의 가장 심한 부위를 채취하지 못한 표본 채취 오류(Sampling Error)일 가능성이 큽니다. "만족스러운 질 확대경 검사"와 "ECC 음성"은 채취 오류 가능성을 배제하지 못합니다.
이러한 불일치 상황에서 대한산부인과학회 및 ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) 가이드라인은 진단적 원추 절제술(Diagnostic Excision)을 권고합니다. 이는 환상투열 절제술(LEEP) 또는 냉동원추절제술(CKC)을 포함하며, 목적은 1) 놓친 고등급 병변(CIN 2/3)을 확인하고, 2) 동시에 치료하는 것입니다. 따라서 "즉시 환상투열 절제술(LEEP) 또는 CKC"가 가장 적절한 조치입니다.
진단적 접근: 이 경우 추가적인 추적 관찰 검사는 적절하지 않습니다. HSIL은 침습성 암의 전구 병변인 CIN 2/3의 가능성이 높기 때문에, 지연은 질병의 진행을 초래할 수 있습니다. 확진을 위한 최선의 방법은 진단적 원추 절제술입니다.
치료 계획: LEEP 또는 CKC를 시행하여 자궁경부의 변형부(Transformation zone)를 포함한 조직을 절제합니다. 절제된 조직의 최종 병리 결과를 통해 CIN 2/3 또는 침습성 암의 존재 여부를 확인하고, 이는 동시에 치료 역할을 합니다.
주의사항: 자궁 절제술은 이 단계에서의 치료법이 아닙니다. 이는 침습성 자궁경부암이 확인된 후, 또는 재발성 고등급 병변에서 고려되는 치료입니다.
핵심 개념
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — 자궁경부 세포검사에서 발견되는 고등급의 전암성 병변. CIN 2 또는 CIN 3에 해당하며, 침습성 암으로 진행할 위험이 상대적으로 높아 적극적인 관리(질 확대경 검사 및 조직검사, 필요시 진단적 절제술)가 필요합니다.
CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) — 자궁경부의 편평 상피 내에 발생하는 비정상적인 세포 성장. CIN 1, 2, 3으로 분류되며, 숫자가 높을수록 고등급 병변으로 암 전구 병변의 가능성이 높습니다.
진단적 원추 절제술 (Diagnostic Excision) — 자궁경부의 원추형 조직을 절제하여 진단과 치료를 동시에 수행하는 수술법. 세포-조직 불일치, 질 확대경 검사에서 병변이 완전히 보이지 않는 경우, CIN 2/3의 치료 등에 사용됩니다. LEEP와 CKC가 대표적입니다.
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) — 고주파 전류가 흐르는 와이어 루프를 이용하여 자궁경부 병변 조직을 절제하는 수술법. 진단적 원추 절제술의 한 방법으로, 비교적 간단하고 출혈이 적은 장점이 있습니다.
세포-조직 불일치 (Cytohistologic Discordance) — 자궁경부 세포검사의 결과와 이어서 시행한 조직검사의 결과가 일치하지 않는 경우. 예를 들어, 세포검사는 HSIL(고등급)인데 조직검사는 CIN 1(저등급)인 경우로, 이는 조직 채취 오류를 시사하므로 진단적 원추 절제술이 필요합니다.