28세 여성이 2회의 1삼분기 유산(RPL)으로 3D 초음파 검사 상 '중격 자궁'이 진단되었다. V/S 115/70 mmHg, 70회/분. 이 환자에게 '자궁경하 중격 절제술(TCRS)'을 시행할 때, 중격(Septum)을 절제(Resection)하는 가장 안전하고 적절한 범위(Endpoint)는?
중격(Septum)은 혈관이 빈약한 '백색(White)' 조직입니다. 자궁경으로 절제(Cutting)해 들어가다가, 혈관이 풍부한(분홍색, Bleeding) 정상 '자궁 근층(Fundus)'이 보이기 시작하면, 천공(Perforation)을 피하기 위해 1-2cm(또는 0.5cm) 정도를 남기고 중단하는 것이 가장 안전합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 반복 유산(Recurrent Pregnancy Loss, RPL)의 원인으로 중격 자궁(Septate Uterus)이 진단되었습니다. 중격 자궁은 선천성 자궁 기형 중 가장 흔하며, 유산과 조산의 주요 원인이 됩니다. 치료는 자궁경하 중격 절제술(Transcervical Resection of Septum, TCRS)입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 중격(Septum)은 혈관 분포가 매우 빈약한 섬유성(fibrous) 또는 근섬유성(fibromuscular) 조직입니다. 반면, 정상 자궁 근층(Myometrium)은 혈관이 풍부한 분홍색의 근육 조직입니다. TCRS 시술의 목표는 임신에 방해가 되는 중격을 제거하면서, 자궁의 정상적인 해부학적 구조와 기능(특히 혈액 공급)을 보존하는 것입니다. 따라서, 절제를 진행하다가 정상적인 자궁 근층이 보이고 출혈이 시작되는 지점에서 멈추는 것이 원칙입니다. 이는 과도한 절제로 인한 자궁 천공(Perforation)과 대량 출혈을 방지하고, 자궁 내막의 혈류를 보존하여 이후 착상과 임신 유지를 돕기 위함입니다. 가이드라인에서는 정상 근층이 노출될 때까지 절제하고, 약 1-2cm의 중격 기저부를 남기는 것을 권장합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 "자궁 저부까지 완전히 절제"는 자궁 천공의 위험이 매우 높은 위험한 방법입니다. ②번 "자궁경부까지 완전히 절제"는 자궁의 정상 구조를 심각하게 손상시키며, 자궁경부 기능 부전을 초래할 수 있습니다. ③번과 ⑤번 "중격의 절반 또는 1/3만 절제"는 불완전한 절제로 인해 여전히 유산의 위험성을 남겨두게 되어 수술의 목적을 달성하지 못합니다. 절제 범위는 절대적인 길이나 비율이 아니라, 조직의 혈관 분포와 해부학적 구조에 따라 결정됩니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 진단: 반복 유산 병력 → 3D 초음파/자궁난관조영술(HSG)/자궁경 검사로 중격 자궁 확진.
2. 수술 적응증: 불임 또는 반복 유산이 있는 경우.
3. 수술 방법:자궁경하 중격 절제술(TCRS) (금표준).
4. 절제 종료점(Endpoint): 정상 자궁 근층(분홍색, 출혈 있음)이 보일 때까지 절제하고, 기저부 1-2cm 남김.
5. 수술 후 관리: 자궁 내 유착 방지를 위해 호르몬 치료(에스트로겐) 또는 물리적 장벽(자궁 내 풍선, IUD) 사용 가능.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 여성, 반복 유산(2회)으로 내원. 3D 초음파상 중격 자궁 진단. 활력 징후 안정적.진단적 접근: 초음파(특히 3D)가 1차 선별 검사. 확진 및 수술 계획을 위해 자기공명영상(MRI)이나 진단적 자궁경 검사를 추가할 수 있습니다.치료 계획: TCRS 시행. 수술 후 2-3개월 경과 관찰 후 임신 시도 권장. 수술 후 자궁 내 유착(Asherman syndrome) 발생 위험이 있으므로 주의 깊게 추적 관찰합니다.주의사항: 절제 중 자궁 천공 징후(갑작스런 저혈압, 복통, 시야 내 장관 출현)에 즉시 대응해야 합니다. 불완전 절제보다는 안전한 불완전 절제가 더 낫습니다.
레지던트 선배의 팁
"TCRS에서 '백색 중격 조직에서 분홍색 출혈성 근층으로'의 전환이 보이는 지점이 바로 멈춰야 할 신호등이에요. '완전히' 절제해야 한다는 강박관념 때문에 자궁을 뚫어버리는 실수를 절대 하지 마세요. 이후 임신 시 자궁 파열 위험까지 높아질 수 있습니다."