25세 여성이 불임(Infertility)을 주소로 내원했다. 월경 주기는 규칙적이며 월경통은 없다. 자궁난관 조영술(HSG) 및 복강경 검사에서 자궁은 정상 크기이나, 자궁 내강이 두 개의 완전히 분리된 각(horns)을 가지며 자궁 경부는 하나였다. 이는 ASRM 분류 VII형 기형이었다. 진단은?
1쌍각 자궁(Bicornuate Uterus)✓ 정답
2단각 자궁
3중격 자궁(Septate Uterus)
4자궁 무발생증
5궁형 자궁(Arcuate Uterus)
해설
두 개의 자궁각과 하나의 자궁 경부를 가지는 것은 뮬러관의 융합(Fusion) 장애로 발생하는 쌍각 자궁의 특징이다.
Case Analysis
25세 여성의 불임 평가 중 시행한 자궁난관 조영술(HSG)과 복강경 검사에서, 자궁 내강이 두 개의 완전히 분리된 각(horns)을 가지며 자궁 경부는 하나인 것으로 확인되었습니다. 이 소견은 뮬러관(Müllerian duct) 발달 이상 중, 두 뮬러관의 융합(Fusion)이 불완전하여 발생하는 쌍각 자궁(Bicornuate Uterus)을 시사합니다. ASRM(American Society for Reproductive Medicine) 분류 VII형은 정확히 이 기형에 해당합니다. 진단의 핵심은 '하나의 자궁경부'와 '두 개의 분리된 자궁각'이라는 해부학적 구조를 확인하는 것이며, 특히 복강경 검사에서 자궁 외형상 바깥쪽 함몰(notch)이 관찰되는 것이 특징입니다. 이는 중격 자궁(Septate Uterus)과 감별이 필요한데, 중격 자궁은 뮬러관의 중격 재흡수(Resorption) 장애로 발생하며 자궁 외형은 정상이고 내강만 중격으로 나뉘어 있습니다.
Mnemonic
뮬러관 기형의 감별을 위한 간단한 암기법: "Fusion 문제는 Bicornuate, Resorption 문제는 Septate"입니다. 즉, 외형이 비정상(두 각으로 갈라짐)이면 Fusion 장애(쌍각자궁), 외형은 정상인데 내부만 갈라지면 Resorption 장애(중격자궁)로 기억하세요.
Management
쌍각 자궁 자체가 반드시 불임의 원인은 아니나, 반복적인 유산이나 조산의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 따라서 증상(반복 유산)이 없는 경우 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 반복 유산의 병력이 있다면, Strassman Metroplasty와 같은 자궁성형술을 고려할 수 있습니다. 이 수술은 복강경 또는 개복술을 통해 두 자궁각을 하나로 합치는 것을 목표로 합니다. 수술 후 임신 성공률은 개선될 수 있으나, 제왕절개율이 높아질 수 있음을 상기해야 합니다.
Critical Warning쌍각 자궁과 중격 자궁을 혼동하여 잘못된 수술을 시행하는 것은 치명적입니다. 중격 자궁은 자궁경을 통한 Hysteroscopic Metroplasty(중격절제술)가 표준 치료인 반면, 쌍각 자궁에 이 시술을 시행하면 자궁천공의 위험이 큽니다. 반드시 MRI나 복강경 검사를 통해 자궁 외형을 확인하여 정확한 진단을 내린 후 치료 방침을 결정해야 합니다.
ASRM 분류 — American Society for Reproductive Medicine의 뮬러관 기형 분류 체계로, 무발생증(I형)부터 중격자궁(V형), 쌍각자궁(IV형), 쌍자궁(III형) 등으로 구분합니다. 본 증례의 VII형은 쌍각자궁에 해당합니다.
HSG — 자궁난관 조영술(Hysterosalpingography)은 자궁 내강의 형태와 난관의 개통성을 평가하는 방사선 검사로, 불임 평가의 일환으로 시행됩니다. 자궁 내부 구조 이상을 확인하는 데 유용합니다.
복강경 검사 — Laparoscopy는 복강 내를 직접 시각화하는 검사로, 자궁, 난소, 난관의 외형을 평가할 수 있습니다. 쌍각 자궁 진단 시 자궁 외형상의 함몰(notch)을 확인하는 데 결정적입니다.
뮬러관 — Müllerian Duct는 태생기 여성 생식기(자궁, 난관, 질 상부)로 발달하는 구조물입니다. 이들의 발달, 융합(Fusion), 중격 재흡수(Resorption) 과정 중 장애가 발생하면 다양한 선천성 자궁 기형이 생깁니다.
자궁성형술 — Metroplasty는 선천적 자궁 기형을 교정하는 수술을 총칭합니다. 쌍각자궁에는 Strassman 술식이, 중격자궁에는 자궁경하 중격절제술(Hysteroscopic Metroplasty)이 각각 적용됩니다.