16세 여성이 원발성 무월경으로 내원했다. 유방 발달(-), 음모 발달(-), 키 165cm, 46,XX, FSH/LH/E2 모두 낮음(저-성선자극호르몬성), 후각 정상. Brain MRI 정상. (Kallmann/종양 배제). 최근 1년간 15kg의 급격한 체중 감량(다이어트) 병력이 있다. 진단은?

원발성 무월경(이차 성징 결여)의 원인 중, (1)저-성선자극호르몬성(Low FSH/LH)이면서, (2)Brain MRI가 정상이고, (3)심한 스트레스(체중 감량, 운동, 정신 질환) 병력이 있다면 'FHA'를 진단할 수 있습니다. (FHA는 속발성이 흔하지만, 사춘기 발달 시기에 겹치면 원발성으로 나타날 수 있음)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 원발성 무월경(Primary Amenorrhea)을 주소로 내원했으며, 이차 성징(유방 발달, 음모 발달)이 없고, 성선자극호르몬(FSH, LH)과 에스트라디올(E2)이 모두 낮은 저-성선자극호르몬성 성선기능저하증(Hypogonadotropic Hypogonadism) 상태입니다. 핵심 단서는 급격한 체중 감량 병력입니다. 뇌 MRI가 정상이므로 칼만 증후군(Kallmann Syndrome)이나 뇌종양 등 기질적 원인은 배제됩니다. 이러한 상황에서 가장 가능성 높은 진단은 스트레스, 체중 감량, 과도한 운동 등에 의해 시상하부의 GnRH 분비가 억제되어 발생하는 기능성 시상하부성 무월경(Functional Hypothalamic Amenorrhea, FHA)입니다. 특히 청소년기에 발생하면 사춘기 발달이 지연되거나 정지되어 원발성 무월경의 형태로 나타날 수 있습니다.

정답 근거 및 기전: 기능성 시상하부성 무월경(FHA)은 에너지 섭취 부족(예: 다이어트, 신경성 식욕부진증)이나 소비 과다(과도한 운동), 정신적 스트레스가 원인이 되어 시상하부의 GnRH 펄스 분비를 억제합니다. 이로 인해 뇌하수체의 FSH/LH 분비가 감소하고, 결과적으로 난소의 성호르몬 생성이 멈춰 월경이 없고 이차 성징 발달이 지연됩니다. 이는 감별 포인트! 다른 저-성선자극호르몬성 원인(칼만 증후군, 뇌종양)과 달리 가역적이며, 원인(체중 감량, 스트레스)을 제거하면 호르몬 분비와 월경이 회복될 수 있습니다.

오답 분석:
① 터너 증후군(Turner Syndrome): 핵형이 45,XO인 경우가 대부분이며, Pathognomonic! 특징은 키 150cm 미만의 저신장입니다. 이 환자는 키가 165cm로 정상이며, 핵형이 46,XX로 보고되었으므로 터너 증후군은 아닙니다. 터너 증후군은 FSH/LH가 높은 고-성선자극호르몬성 성선기능저하증입니다.
② 다낭성 난소 증후군(PCOS): 원발성 무월경보다는 속발성 무월경이 더 흔하며, 안드로겐 과다 증상(다모증, 여드름)과 인슐린 저항성이 동반됩니다. 호르몬 검사상 LH가 상대적으로 높고, FSH는 정상 또는 낮은 패턴을 보입니다.
④ 조기 난소 부전(Premature Ovarian Insufficiency, POI): 40세 이전에 난소 기능이 저하되는 질환으로, 고-성선자극호르몬성(FSH > 25-30 mIU/mL)이 특징입니다. 이 환자의 호르몬 패턴과 반대입니다.
⑤ 체질적 사춘기 지연(Constitutional Delay of Growth and Puberty): 가족력이 있을 수 있으며, 성장 곡선과 골연령이 지연됩니다. 이 경우에도 FSH/LH는 낮지만, 체중 감량이나 스트레스와 같은 명확한 유발 인자가 없고, 단순히 생리적 발달 시기가 늦은 경우에 해당합니다. 이 환자에게는 급격한 체중 감량이라는 강력한 유발 인자가 있으므로 FHA가 더 타당한 진단입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 16세 여성, 원발성 무월경 및 이차 성징 미발달 주소. 최근 1년간 의도적인 다이어트로 15kg 체중 감량. 신체 검진상 유방 발달 단계 1, 음모 발달 단계 1. 키 165cm (정상 범위).

진단적 접근: 1. 초기 검사: 임신 테스트, 프로락틴, TSH, FSH, LH, 에스트라디올 측정. (본 증례에서는 FSH/LH/E2 저하 확인) 2. 영상 검사: 저-성선자극호르몬성이 확인되면, 뇌 MRI를 시행하여 칼만 증후군(후각구 발육부전)이나 뇌종양(예: prolactinoma, craniopharyngioma)을 배제. (본 증례에서는 MRI 정상) 3. 상세 병력 청취: 체중 변화, 식습관, 운동량, 정신사회적 스트레스, 섭식 장애 증상(식사 후 구토, 체형 왜곡 인지 등)을 반드시 확인. 이 병력이 FHA 진단의 핵심입니다.

치료 계획: 1. 원인 치료 (가장 중요): 영양 상담, 체중 회복 목표 설정, 스트레스 관리, 필요시 정신과 상담(신경성 식욕부진증 의심 시). 충분한 에너지 섭취와 휴식이 GnRH 분비를 회복시키는 근본 치료법입니다. 2. 호르몬 대체 요법(HRT): 골밀도 손실을 예방하고 이차 성징을 유도하기 위해 저용량 에스트로겐부터 시작하여 점진적으로 증량합니다. 프로게스테론을 추가하여 자궁내막 증식을 방지합니다. 3. 추적 관찰: 체중, 월경 회복 여부, 골밀도 모니터링.

주의사항: FHA를 단순히 "스트레스성"으로 치부하고 방치하면, 젊은 나이에 골다공증 및 골절 위험이 크게 증가합니다. 반드시 영양 상태 교정과 호르몬 대체 요법을 고려해야 합니다.