30세 여성이 2회의 1삼분기 유산(RPL)으로 '중격 자궁' 진단 하에 '자궁경하 중격 절제술(TCRS)'을 받았다. 이 수술이 쌍각 자궁의 'Strassman 자궁 성형술(개복)'보다 선호되는 이유가 아닌 것은?
1개복/복강경이 아닌 질(Vagina)을 통한 접근(최소 침습)
2수술 후 유착 위험이 적음
3향후 임신 시, 제왕절개(C/S)가 '필수'가 아님 (Vaginal delivery 가능)✓ 정답
4자궁 파열(Uterine rupture) 위험이 거의 없음
5수술 후 즉시 임신이 가능하다.
해설
TCRS(중격 절제술)는 자궁 '내막'과 '중격'만 절제하고, 자궁 '근층(Myometrium)'은 건드리지 않습니다. 따라서 수술 후 자궁 반흔(Scar)이 없어, 향후 임신/출산 시 '자연 분만(Vaginal delivery)'이 가능하며, 자궁 파열 위험이 거의 없습니다. (반면, Strassman(쌍각)은 근층을 절개/봉합하므로, 반드시 제왕절개(C/S)가 필요함)
KMLE 핵심 해설
이 문제는 선천성 자궁 기형 중 가장 흔한 중격 자궁(Septate uterus)과 쌍각 자궁(Bicornuate uterus)의 수술적 치료법을 비교하는 문제입니다. 핵심은 두 기형의 해부학적 차이와, 이에 따른 수술 방식의 근본적인 차이를 이해하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 반복적인 1삼분기 유산(RPL)으로 중격 자궁 진단을 받았습니다. 중격 자궁은 자궁 내강을 가르는 섬유성/근육성 중격이 존재하는 상태로, 착상 실패 및 조기 유산의 주요 원인입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):자궁경하 중격 절제술(TCRS)은 질을 통해 자궁경을 삽입하여 내막과 중격만을 절제합니다. 자궁 근층(Myometrium)은 손상시키지 않으므로, 수술 후 자궁벽에 반흔(Scar)이 생기지 않습니다. 이로 인해 향후 임신 시 자연 분만이 가능하고, 자궁 파열 위험도 극히 낮습니다. 반면, Strassman 자궁 성형술은 쌍각 자궁(자궁 외형이 두 개로 갈라진 상태)을 교정하기 위해 복강을 열고 자궁 근층을 절개하여 두 자궁각을 하나로 합치는 수술입니다. 이 과정에서 자궁벽에 큰 반흔이 생기므로, 향후 임신 시 반드시 제왕절개가 필요하며 자궁 파열 위험이 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 정답은 3번입니다. TCRS 후에는 자연 분만이 가능하지만, Strassman 수술 후에는 제왕절개가 필수라는 점에서 비교됩니다. 문제는 "TCRS가 Strassman보다 선호되는 이유가 아닌 것"을 묻고 있으므로, "제왕절개가 '필수'가 아님"이라는 설명은 TCRS의 장점이 맞습니다. 그러나 이 문장은 Strassman 수술의 단점을 설명하는 비교 문맥이므로, TCRS의 절대적 장점으로 보기에는 애매한 포인트입니다. 더 명확한 오답 포인트는, TCRS 후에도 즉시 임신은 권장되지 않으며, 내막의 완전한 회복을 위해 보통 1-2개월의 월경 주기 후에 임신을 계획하도록 권고한다는 점입니다. 따라서 "수술 후 즉시 임신이 가능하다"는 설명은 정확하지 않습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 반복 유산 환자에서 자궁 기형 의심 → 초음파, 자궁난관조영술(HSG), MRI로 정확한 기형 분류.
2. 중격 자궁 진단 시 → 1차 치료: TCRS (최소 침습, 유착 및 자궁 파열 위험 낮음).
3. 쌍각 자궁 진단 시 → 수술적 교정(Strassman 등)은 증상이 있을 때만 고려(반복 유산, 조산). 무증상이면 수술 필요 없음.
4. TCRS 수술 후 → 1-2회 월경 후 임신 시도 권장. 자연 분만 목표.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 30세 여성, G2P0 (2회의 1삼분기 자연 유산). 월경 주기는 규칙적이며 다른 불임 인자는 배제됨. 골반 초음파 및 MRI에서 자궁 내 중격이 확인되어 중격 자궁 진단.
진단적 접근: 반복 유산의 원인 평가 시, 부부 염색체 검사, 항인지질 항체 증후군 검사, 당뇨/갑상선 기능 평가와 함께 자궁 구조 이상 평가가 필수입니다. HSG는 선별 검사로 유용하지만, 기형의 정확한 분류를 위해 Pathognomonic!자궁 MRI가 표준 진단법입니다.
치료 계획: TCRS 시행. 수술 후 첫 1-2개월은 피임을 권장하여 내막이 완전히 치유되도록 합니다. 이후 임신을 계획하며, 대부분 자연 임신이 가능합니다.
주의사항: TCRS 후에도 자궁 내 유착(Asherman syndrome)이 발생할 수 있으므로, 수술은 숙련된 의사가 시행해야 합니다. 수술 후 불필요한 자궁 내 조작은 피해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "중격 vs 쌍각 자궁 구분이 헷갈리죠? 외형은 정상인데 안이 갈라졌으면 중격(Septate), 외형부터 두 개로 갈라졌으면 쌍각(Bicornuate)이라고 외우세요. 치료법이 완전히 다르니까 MRI로 꼭 구분해야 해요!"
중격 자궁 (Septate Uterus) — 가장 흔한 선천성 자궁 기형. 자궁 외형은 정상이지만, 자궁 내강을 가르는 섬유성/근육성 중격이 존재함. 반복적인 조기 유산의 주요 원인.
쌍각 자궁 (Bicornuate Uterus) — 자궁 외형이 두 개의 각(Horn)으로 갈라져 있는 기형. Mullerian 관의 융합 실패로 인해 발생. 중격 자궁보다 유산/조산 빈도는 낮은 편.
자궁경하 중격 절제술 (Transcervical Resection of Septum, TCRS) — 중격 자궁의 표준 치료법. 자궁경을 통해 중격만을 절제하는 최소 침습 수술. 자궁 근층 손상이 없어 자연 분만 가능.
Strassman 자궁 성형술 (Strassman Metroplasty) — 쌍각 자궁을 교정하는 개복 수술. 두 자궁각을 하나로 합치기 위해 자궁 근층을 절개하고 봉합함. 수술 후 반흔으로 인해 제왕절개가 필수.
반복 유산 (Recurrent Pregnancy Loss, RPL) — 임신 20주 이전에 연속적으로 2회 이상의 자연 유산이 발생하는 것. 원인은 염색체 이상, 자궁 기형, 항인지질 항체 증후군, 내분비 이상 등이 있음.