17세 여성이 원발성 무월경으로 내원했다. V/S 115/70 mmHg, 72회/분. 키 170cm. 유방 발달은 Tanner stage 4로 매우 양호하나, 음모와 액모가 거의 없다(Hairless). 골반 진찰 상 질이 맹관(Blind pouch)으로 끝났고, 초음파 상 자궁이 없다. 이 환자의 진단은?
1Müllerian agenesis (MRKH) (46,XX)
2터너 증후군 (45,X)
3완전 안드로겐 불감증 (AIS) (46,XY)✓ 정답
4Kallmann syndrome (46,XX)
5Swyer syndrome (46,XY)
해설
(1)원발성 무월경, (2)정상 유방(Breast +), (3)음모/액모 없음(Hair -), (4)자궁 없음(Uterus -)은 '완전 안드로겐 불감증(AIS)'의 4대 특징입니다. (핵형 46,XY, T -> E2 전환으로 유방 발달, T 수용체 결함으로 음모 없음)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 원발성 무월경, 정상적인 유방 발달(Tanner stage 4), 음모/액모 결여, 그리고 맹관 질(Blind vaginal pouch)과 자궁 결여를 보입니다. 이는 완전 안드로겐 불감증(Complete Androgen Insensitivity Syndrome, AIS)의 전형적인 4대 징후입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 환자의 핵형은 46,XY입니다. 고환은 존재하여 테스토스테론(Testosterone)을 정상적으로 분비하지만, 세포의 안드로겐 수용체(Androgen receptor)에 결함이 있어 안드로겐의 작용이 차단됩니다. 이로 인해 남성화(음모/액모 발달, 외부 생식기 남성화)가 일어나지 않습니다. 반면, 고환에서 분비되는 테스토스테론은 말초 조직에서 아로마타제(Aromatase)에 의해 에스트라디올(Estradiol)로 전환되어, 정상적인 여성형 유방 발달을 유도합니다. 또한, 고환에서 분비되는 뮐러관 억제 물질(Müllerian Inhibiting Substance, MIS)은 정상적으로 작용하여 뮐러관 구조물(자궁, 난관, 질 상부)의 발달을 억제합니다. 따라서 외관상 여성으로 보이지만 자궁이 없고 질이 짧은 맹관으로 끝나는 특징을 보입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 뮐러관 무형성증(MRKH syndrome): 핵형은 46,XX이며, 난소 기능은 정상입니다. 따라서 유방 발달과 함께 음모/액모는 정상적으로 존재합니다. 자궁과 질 상부가 없어 원발성 무월경을 보이지만, 안드로겐 결핍이 없으므로 이 환자와 달리 음모가 있습니다. 감별 포인트! ②번 터너 증후군(Turner syndrome): 핵형은 45,X 또는 변형입니다. 난소가 조기에 고갈되어 에스트로겐(Estrogen)이 결핍됩니다. 따라서 유방 발달이 없거나 불완전하며(여성형 무월경), 키가 작은 것이 특징입니다. 이 환자는 키가 크고 유방 발달이 양호하므로 터너 증후군은 맞지 않습니다. 감별 포인트! ④번 칼만 증후군(Kallmann syndrome): 선천성 GnRH 결핍으로 인한 성선기능저하증(Hypogonadotropic hypogonadism)입니다. 유방 발달과 음모 발달이 모두 지연되거나 결여됩니다. 자궁과 난소는 정상적으로 존재하므로 원발성 무월경의 원인이 됩니다. 감별 포인트! ⑤번 스와이어 증후군(Swyer syndrome): 순수 성선 발달 부전(46,XY GD)입니다. 고환이 형성되지 않아 테스토스테론과 MIS가 모두 결핍됩니다. 따라서 남성화는 없지만, MIS가 없어 뮐러관은 정상적으로 발달하여 자궁과 난관이 존재합니다. 에스트로겐도 결핍되어 유방 발달이 없습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 17세, 원발성 무월경. 키 170cm (정상 이상). 유방 발달 양호(Tanner 4). 음모/액모 거의 없음. 골반진찰: 맹관 질. 초음파: 자궁 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 복부/골반 초음파 (자궁/난소 유무 확인).2. 확진 검사:염색체 핵형 분석(Karyotyping) (46,XY 확인). 테스토스테론(Testosterone) 수치 측정 (정상 또는 상승된 남성 수준).3. 추가 검사: 유전자 검사를 통한 안드로겐 수용체 돌연변이 확인.
치료 계획 (Management Plan):
1. 정신사회적 지지: 성 정체성(항상 여성)과 진단에 대한 상담이 필수적입니다.2. 생식선 절제술(Gonadectomy): 복잡 내 고환은 생식세포종(Germ cell tumor) 발생 위험이 높으므로(약 30%), 진단 후 가능한 한 빨리(보통 사춘기 후) 제거하는 것이 표준입니다.3. 호르몬 대체 요법(HRT): 생식선 절제 후 에스트로겐(Estrogen)을 투여하여 여성 2차 성징을 유지하고 골다공증을 예방합니다.4. 질 확장술(Vaginal dilation): 성생활을 위해 비수술적 질 확장이 1차 치료입니다. 실패 시 질성형술을 고려합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 생식선(고환)을 제거하지 않고 방치하는 것은 악성 변화 위험으로 인해 권장되지 않습니다.
- 환자는 불임(Infertility)이며, 이에 대한 정서적 지지가 중요합니다.
완전 안드로겐 불감증 (Complete Androgen Insensitivity Syndrome) — 46,XY 핵형. 안드로겐 수용체 결함으로 테스토스테론 작용 불능. 테스토스테론의 아로마타제 전환으로 에스트로겐 생성 → 여성형 유방 발달. MIS 작용으로 자궁 없음.
뮐러관 무형성증 (Müllerian Agenesis / MRKH Syndrome) — 46,XX 핵형. 난소 기능 정상. 자궁과 질 상부 무형성. 에스트로겐 정상 → 유방/음모 발달 정상. 원발성 무월경.