임신 20주에 병력 적응증으로 McDonald 자궁경부 봉합술을 시행했다. 다음 날 통증성 수축, 출혈, 양막파수 징후가 없고 태아 상태도 안정적이다. 퇴원 약물 계획으로 가장 적절한 것은?
1봉합사가 제거될 때까지 nifedipine을 매일 투여해 모든 자궁수축을 예방한다
2잠복 감염을 막기 위해 양막파수 여부와 관계없이 광범위 항생제를 만삭까지 유지한다
3유지 자궁수축 억제제는 처방하지 않고 수축·출혈·양막파수 경고 증상을 교육한다✓ 정답
4조산 위험을 낮추기 위해 indomethacin과 magnesium sulfate를 함께 장기 투여한다
5봉합술 뒤에는 약물 부작용보다 예방 효과가 크므로 두 종류의 억제제를 병용한다
해설
자궁경부 봉합술 후 무증상 환자에게 조산 예방만을 목적으로 유지 자궁수축 억제제를 일률적으로 사용하는 효과는 입증되지 않았다. 자궁수축 억제제는 실제 조기진통에서 산전 corticosteroid 투여나 적절한 병원 이송을 위한 단기 지연처럼 목적이 분명할 때 고려한다. 퇴원 시에는 규칙적 수축, 출혈, 양막파수와 이상 분비물 발생 시 즉시 평가받도록 안내한다.
핵심 해설 예방적 자궁수축 억제제의 효과 유무를 단순 참·거짓으로 묻던 문항을 봉합술 후 퇴원 처방 결정으로 바꿉니다.
정답 근거 ACOG 교육 자료는 예방적 자궁수축 억제요법과 유지요법이 효과를 개선하지 않는다고 설명하며, RCOG는 봉합술 후 수축·출혈·양막파수 증상이 생기면 즉시 연락하도록 안내합니다.
선택지 분석 1. 무증상 환자에게 nifedipine을 봉합사 제거 때까지 유지할 근거는 없습니다. 2. 감염 증거 없이 항생제를 만삭까지 예방적으로 투여하지 않습니다. 3. 유지 억제제를 피하고 위험 증상을 교육하는 계획이 근거와 안전성에 맞습니다. 4. Indomethacin과 magnesium sulfate를 조산 예방 목적으로 장기 병용하지 않습니다. 5. 두 약제를 예방적으로 병용하면 이득 없이 산모·태아 부작용만 늘 수 있습니다.
근거 자료
1ACOG: Countdown to Intern Year, Preterm Labor
2RCOG: Cervical Stitch
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 임산부, 임신 20주. 이전 임신에서 통증 없는 자궁경부 개대 및 조산력이 있습니다. 초음파 검사상 자궁경부 길이 15mm로 짧아져 자궁경부 무력증이 의심됩니다.
진단적 접근: 병력(통증 없는 조산력)과 초음파 소견(자궁경부 길이 <25mm)으로 진단합니다. 감별 진단으로는 조기 진통, 양막 파열, 자궁 기형 등을 고려합니다.
치료 계획: 1차 치료는 자궁경부 봉합술(Cerclage)입니다. McDonald 또는 Shirodkar 술식이 사용됩니다. 수술 직후 통증이나 일시적 자궁 수축 관리를 위해 단기간 자궁수축 억제제를 투여할 수 있습니다. 이후 정기적인 초음파 추적 관찰이 필요합니다.
주의사항: 봉합술 후 지속적인 통증, 출혈, 발열, 양수 샘액이 있는 경우 감별 포인트!양막염(Chorioamnionitis)이나 양막 파열(PROM)을 의심해야 하며, 이 경우 봉합사를 제거해야 할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"자궁경부 무력증과 조기 진통은 완전히 다른 개념이에요! 무력증은 '통증 없이' 경부가 열리는 거고, 조기 진통은 '규칙적인 자궁 수축'이 동반돼요. 치료도 다르죠. 무력증은 봉합술, 조기 진통은 자궁수축 억제제가 1차 치료입니다. 문제에서 '예방적 투여'라는 말에 주목하세요. 임상에서 '예방적으로 써볼까?' 싶은 약은 대부분 효과 없다고 보면 됩니다. Evidence-based medicine을 기억하세요!"