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재태연령 20주 0일부터 36주 6일 사이에 출생한 경우가 조산아다.
37주 259일을 다 채우지 못하면 조산이다.
20주 미만은 유산으로 분류한다.
전체 분만의 10퍼센트가 조산이며 생존은 출생 체중과 재태연령에 영향을 받는다.
24주 이전에 분만된 신생아는 생존할 가능성이 낮다.
일반적으로 24주 이상이거나 750그램 이상은 되어야 생존능력이 있다고 판단한다.
이 조건을 만족하면서 태아곤란이나 둔위가 동반된 경우 제왕절개술을 시행한다.
조건에 맞지 않으면 경과 관찰을 하는 것이 일반적이다.
23주 미만이거나 출생 체중이 400그램 미만인 신생아에게는 소생술을 시작하지 않는 것이 적절하다고 본다.
문항에서 조기진통이나 조기양막파수 상황이 주어지면 먼저 분만을 해야 하는지 결정한다.
분만을 한다면 그다음에 제왕절개를 해야 하는지로 접근하면 문제가 풀린다.
📌 실전 체크 포인트!
자연 조기진통이 하나이며 자궁 팽창, 모체태아 스트레스, 자궁목 기능이상, 감염이 배경이다.
조기양막파수가 두 번째다.
다태임신이 세 번째다.
모체나 태아의 적응증에 의한 분만이 네 번째다.
절박유산이 있다.
흡연, 불충분한 모체 체중 증가, 약물 사용 같은 생활습관 요인이 있다.
유전 요인과 치주질환도 관련된다.
임신 사이의 간격도 영향을 준다.
가장 중요한 위험인자는 이전에 조산한 경험이 있는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
통증이 있거나 없는 자궁수축, 골반 압박감, 월경통 같은 경련이 나타난다.
물 같거나 피가 섞인 분비물, 허리 통증도 있다.
이 증상들은 조산이 임박했을 때 나타나므로 임신부에게 미리 교육해야 한다.
자궁수축만으로는 진진통과 가진통을 가리기 어렵고 브랙스톤힉스 수축과 헷갈리기 때문이다.
임신 중반기 이후의 무증상 자궁목 개대는 조산의 위험 요인이다.
자궁목 길이 단축은 질초음파로 측정하며 고위험군 여성에서 조산을 예측하는 데 유용하다.
자궁목무력증은 재발성이고 통증 없는 자궁목 개대와 임신 중기의 자연 분만이 있는 경우다.
이때 자발적인 양막파수, 질출혈, 감염이 없다는 점이 특징이며 조산의 예측 인자가 된다.
밀리리터당 50나노그램을 넘으면 양성이다.
이 양성 반응이 8주에서 22주의 이른 시기에 나타나면 이후 조산을 강력하게 예측하는 인자가 된다.
📌 실전 체크 포인트!
24주 이전에 시행한다.
반복되는 임신 중기 소실의 병력이 있으면서 자궁목 기능부전으로 진단된 경우에 쓴다.
초음파검사에서 짧은 자궁목이 확인된 경우에도 쓴다.
절박 조기진통에서 자궁목 기능부전이 확인된 경우에는 구조 결찰술이라 부른다.
결찰술을 받은 임신부에서 양막파수와 진통이 생기면 감염 위험 때문에 봉합사를 제거한다.
단태임신이면서 조산한 기왕력이 있는 경우에 쓴다.
조산한 적은 없지만 초음파검사에서 짧은 자궁목이 확인된 경우에도 쓴다.
다태임신에서는 조산 예방 효과가 없다는 점이 중요하다.
자궁목 길이와 관련해 명확한 적응증이 없어 결찰술을 할 상황이 아니라면 프로게스테론을 투여해 볼 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
양막파수는 분만 진통 전에 양막이 터진 것을 말한다.
그중 20주 0일에서 36주 6일 사이에 생긴 것이 조기양막파수다.
무균 질경 검사로 액체가 새는 것과 질 뒤천장에 액체가 고인 것을 확인한다.
나이트라진 검사는 질 내 산도를 재는 것이며 양막파수면 산도가 6.5를 넘는다.
정상 질의 산도는 4.5에서 6.0이며 시험지가 노란색으로 나온다.
정상 양수의 산도는 7.1에서 7.3이며 시험지가 파란색으로 나온다.
그래서 파란색이면 양막파수, 노란색이면 아니라고 읽는다.
위양성으로 파란색이 나오는 경우는 혈액 오염, 정액 오염, 세균질증이다.
자궁목 점액을 말려 양치엽 모양을 확인하는 방법도 있다.
인디고카민 색소를 양수에 넣고 질로 새어 나오는지 보는 방법도 있다.
초음파로는 양수량을 평가하고 선진부를 확인한다.
내진은 감염을 옮기므로 금기다.
두위가 아니면 탯줄탈출 위험이 있어 기대요법을 하지 않는다.
23주 이하도 폐형성저하 상태라 기대요법의 이득이 없다고 본다.
34주 이상은 기대요법이 예후를 개선하지 못하므로 기다릴 필요 없이 분만한다.
📌 실전 체크 포인트!
체온이 39도를 넘으면 진단한다.
체온이 38도를 넘으면서 위험인자 가운데 하나 이상을 만족해도 진단한다.
위험인자는 낮은 출산력, 반복된 내진, 자궁내 태아감시장치 사용, 태변착색 양수, 특정 생식기 병원체의 존재다.
치료는 즉각 분만과 항생제이며 미루면 태아의 이환율과 사망률이 늘어난다.
산통 중인 경우가 첫째이며 이때 비형사슬알균 감염 예방을 위해 페니실린이나 암피실린을 투여한다.
태아곤란이 있는 경우가 둘째이며 이것은 제왕절개의 적응증이기도 하다.
명확한 감염이나 무증상 양막염이 있는 경우가 셋째다.
태아 폐성숙이 확인된 경우가 넷째다.
태아가 기형아인 경우가 다섯째다.
재태연령 34주 이상인 경우가 여섯째다.
항생제는 임신 기간을 연장시키고 모체의 융모양막염과 신생아 패혈증을 줄인다.
다만 신생아 생존율은 비슷하다.
코르티코스테로이드는 폐성숙을 촉진하기 위해 시행하며 베타메타손과 덱사메타손을 쓴다.
적응은 24주에서 34주 사이의 단회 요법이며 37주 이전까지는 고려해 볼 수 있다.
24주 이전에는 사용하지 않으며 태아에게 아직 생존능력이 없고 감염 위험이 늘기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
| 주수 | 처치 |
|---|---|
| 24주 이하 | 기대요법 또는 유도분만을 상담으로 결정 항생제는 권장되지 않으나 23주 이상에서는 고려 가능 스테로이드는 권장되지 않음 (23주 이상에서 1주 이내 분만 예상 시 고려) |
| 24~31주 | 기대요법(목표는 34주 이후 분만) · 항생제 · 스테로이드 무조건 사용 자궁수축억제제는 합의가 없다 28주 이전에는 신경보호를 위해 황산마그네슘 고려 |
| 32~33주 | 기대요법 · 항생제 · 단회 스테로이드 |
| 34주 이상 | 분만 유도(수축이 없으면 옥시토신, 실패 시 제왕절개) 항생제로 비형사슬알균 예방 스테로이드는 치료받은 적 없는 37주 이전 임신부에서 고려 |
한 마디로 34주 이전이면 즉각 분만 적응증만 아니면 가능한 한 미루고 넘었으면 낳는다.
34주에서 37주 사이의 조기양막파수는 기다리지 않고 바로 분만을 시도한다.
24주에서 34주 사이의 조기양막파수는 진통이 오거나 폐성숙이 확인되었거나 기형아이거나 융모양막염의 명확한 증거가 있으면 분만한다.
태아곤란을 시사하는 만기감속이나 변이 소실이 있어도 분만한다.
이런 상황이 없으면 항생제와 스테로이드를 주며 기다린다.
조기양막파수에서는 임신을 유지하든 유도분만을 하든 비형사슬알균 예방을 위한 광범위 항생제를 항상 준다.
반면 조기진통에서는 분만을 할 때나 감염이 의심될 때만 항생제를 투여한다.
📌 실전 체크 포인트!
20분에 4회 이상 또는 60분에 8회 이상의 수축이 있으면서 자궁목이 점진적으로 변해야 한다.
5~8분마다 수축한다고 기억해 두면 감이 잡힌다.
자궁목 개대가 1센티미터를 넘고 소실이 80퍼센트 이상인 것도 기준에 든다.
이 기준을 모르면 20분에 두 번 수축하는 임신부에게 자궁수축억제제를 고르게 되므로 주의한다.
34주 이전이면 분만의 적응이 아닌 한 관찰한다.
폐성숙을 위해 코르티코스테로이드를 주며 이것이 가장 비용효과적인 치료다.
자궁수축억제제로 48시간을 벌어 상급병원 이송과 스테로이드 투여 시간을 확보한다.
28주 이전에는 신경보호를 위해 황산마그네슘을 고려한다.
34주 이상이면 태아 상태와 분만 진행을 감시하고 활성 진통 중 비형사슬알균 항생제를 준다.
스테로이드는 투여 24시간부터 효과가 나며 7일까지 지속된다.
24시간이 지나 분만하면 호흡곤란증후군의 빈도와 태아 사망률이 줄어든다.
반복 투여는 백질연화증을 일으킬 수 있어 단회만 권장한다.
항생제는 염증이나 감염이 있을 때만 쓰며 뇌성마비를 유발하기도 한다.
그래서 조기진통을 늦출 목적으로는 항생제를 쓰지 않는다.
자궁수축억제제는 베타작용제, 황산마그네슘, 니페디핀, 프로스타글란딘 억제제, 아토시반이다.
리토드린은 혈당만 올리고 나머지는 낮춘다고 외우면 부작용이 정리된다.
고혈당, 빈맥과 부정맥, 모성사망, 폐부종, 심근허혈, 심부전이 오르는 쪽이다.
저칼륨혈증과 저혈압이 낮아지는 쪽이며 고혈당 때문에 당뇨 임신부에게는 금기다.
자궁수축억제제는 일시적으로 수축을 멈출 뿐 조산을 막지는 못한다.
32주에서 34주에는 차이가 입증되지 않았고 34주부터는 추천되지 않는다.
침상안정은 효과가 입증된 바 없고 오히려 혈전색전증을 늘린다.
조기진통에서 자궁목무력증이 확인되면 24주 미만에 응급 결찰술을 시도할 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
조산 문항은 재태연령을 확인하는 것이 첫걸음이다.
34주를 넘겼으면 기다릴 이유가 없으므로 분만 쪽 선지를 고른다.
34주 미만이면 즉각 분만 적응증이 있는지부터 확인한다.
발열과 자궁 압통, 악취 나는 분비물이 있으면 융모양막염이므로 기다리지 않는다.
만기감속이나 변이 소실이 보이면 태아곤란이므로 역시 분만한다.
이런 소견이 없으면 항생제와 스테로이드를 주며 기대요법으로 간다.
24주 이전의 조기양막파수에 스테로이드를 주는 선지는 권장되지 않는 처치다.
36주 조기양막파수에서 기대요법을 고르는 선지도 방향이 어긋난다.
융모양막염이 확인되었는데 자궁수축억제제를 쓰는 선지는 오히려 해롭다.
다태임신에 조산 예방 목적으로 프로게스테론을 쓰는 선지도 효과가 없어 답이 되지 않는다.
28주 미만에서 황산마그네슘의 목적을 자궁수축 억제로 적은 선지도 어긋나며 목적은 신경보호다.
📌 실전 체크 포인트!
[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「조산」 pp.178~198 (Williams 25판 pp.803~819; ACOG 2002·2016; 산과학 6판)
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