임신 24주 30세 초산모, 정기 검진 초음파에서 자궁경부 길이가 0.8cm로 매우 짧고 'Funneling (U자형)'이 관찰되었다. 조산 기왕력은 없다. 이 환자에게 가장 적절한 조치는? (단, 진통/감염/파막 없음)
1질식 프로게스테론(Vaginal Progesterone) 투여
217-OHPC (IM Progesterone) 투여
3초음파에 근거한(US-indicated)' 자궁경부 봉합술(Cerclage)
4자궁수축 억제제 투여
51 또는 3을 고려할 수 있다✓ 정답
해설
조산 기왕력이 없는 초산모의 Short CL(<2.5cm)은 '질식 프로게스테론'이 1차 치료입니다. 하지만 1.0cm 미만으로 매우 짧거나 funneling이 심할 경우, '초음파에 근거한 자궁경부 봉합술'을 고려할 수 있습니다. (두 치료법의 우위에 대해서는 논란이 있으나, 모두 고려 대상이 됨)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 임신 24주에 초음파에서 자궁경부 길이(CL)가 0.8cm로 매우 짧고, Pathognomonic!인 Funneling (U자형)이 관찰되었습니다. 조산 기왕력이 없는 초산모에서 이런 소견은 자발적 조산 위험이 매우 높음을 의미합니다. 핵심은 조산 기왕력이 없다는 점입니다. 이 경우, 단일 치료보다는 질식 프로게스테론과 초음파에 근거한 자궁경부 봉합술이 모두 효과적인 치료 옵션으로 고려되며, 환자의 상황과 의사의 판단에 따라 선택할 수 있습니다.
정답 근거 및 기전: 조산 예방 가이드라인은 환자의 과거력(조산 기왕력 유무)에 따라 치료 전략을 다르게 제시합니다. 조산 기왕력이 있는 경우, 17-OHPC (근육주사 프로게스테론)이 표준 치료입니다. 그러나 감별 포인트! 이 환자처럼 조산 기왕력이 없는 단태아 임신부에서 초음파로 짧은 자궁경부(보통 2.5cm 미만)가 발견되면, 질식 프로게스테론과 초음파에 근거한 자궁경부 봉합술이 모두 1차 치료 옵션으로 권고됩니다. 여러 연구에서 두 방법 모두 조산율을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 "1 또는 3을 고려할 수 있다"는 선택지가 가장 포괄적이고 적절한 답입니다.
오답 분석:
① 질식 프로게스테론: 효과적인 옵션이지만, 이 경우 봉합술도 동등한 옵션이므로 단독 선택은 포괄적이지 않습니다.
② 17-OHPC (IM Progesterone): 조산 기왕력이 있는 환자를 위한 표준 치료입니다. 이 환자는 초산모이므로 적응증이 아닙니다.
③ 초음파에 근거한 자궁경부 봉합술: 효과적인 옵션이지만, 프로게스테론도 동등한 옵션이므로 단독 선택은 포괄적이지 않습니다.
④ 자궁수축 억제제: 이는 이미 진통이 시작된 조산의 진행을 지연시키기 위한 '치료'입니다. 이 환자는 진통이 없으므로, 조산을 '예방'하는 목적의 치료가 우선입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 30세 초산모, 임신 24주. 정기 검진 초음파에서 무증상의 짧은 자궁경부(0.8cm)와 Funneling 발견. 조산 기왕력 없음. 진통, 감염, 양막 파수 없음.
진단적 접근:
1초음파 측정질식 초음파로 자궁경부 길이를 정확히 측정하는 것이 첫 단계입니다. (2.5cm 미만이면 위험 신호).
2감염 배제조산의 주요 원인인 질내 감염(세균성 질염 등)을 배제하기 위해 질 분비물 검사를 시행합니다.
3양막 파수 배제Nitrazine 검사나 Fern 검사로 조기 양막 파수를 확인합니다.
치료 계획:
감염과 파수가 배제된 후, 두 가지 주요 예방 전략을 환자와 상의하여 결정합니다.
1옵션 A: 질식 프로게스테론(매일 질정 형태): 비침습적이고 비교적 간편합니다.
2옵션 B: 초음파에 근거한 자궁경부 봉합술(McDonald 봉합술)침습적 시술이지만, 기계적 지지를 제공합니다.
주의사항:
- 치료 시작 후에도 활동 제한(절대 안정은 필수는 아님)과 정기적인 초음파 추적 관찰이 필요합니다.
- 만약 진통이나 양막 파수가 발생하면, 봉합술은 금기사항이 될 수 있으며, 자궁수축 억제제와 스테로이드(태아 폐 성숙 촉진) 투여가 우선됩니다.
Short Cervix (짧은 자궁경부) — 질식 초음파로 측정한 자궁경부 길이가 2.5cm 미만인 상태. 무증상이더라도 자발적 조산의 주요 위험 인자입니다.
Funneling (U자형 확장) — 자궁경부 내구가 먼저 열리면서 자궁경관이 깔때기 모양으로 확장되는 현상. 자궁경부 무력증의 특징적인 초음파 소견입니다.
Ultrasound-indicated Cerclage (초음파에 근거한 봉합술) — 조산 기왕력과 상관없이, 초음파에서 짧은 자궁경부가 발견된 경우 예방적으로 시행하는 자궁경부 봉합술. McDonald 술식이 일반적입니다.
Vaginal Progesterone (질식 프로게스테론) — 조산 기왕력이 없는 단태아 임신부에서 짧은 자궁경부가 발견되었을 때 사용하는 예방 치료. 자궁경부의 항염증 효과와 평활근 이완 효과가 있습니다.
History-indicated Cerclage (병력에 근거한 봉합술) — 과거에 조산 기왕력(특히 무통성 자궁경부 확장으로 인한 중기 유산/조산)이 있는 환자에게 임신 12-14주에 예방적으로 시행하는 봉합술. 이 환자에게는 해당되지 않습니다.