조산 예방 목적으로 자궁경부 봉합술(Cerclage)을 시행 받은 환자에서, 봉합사를 즉시 제거(Removal)해야 하는 상황이 아닌 것은?

봉합사(Cerclage)는 감염, 파막, 진통 시에는 자궁경부 열상이나 감염 확산을 막기 위해 즉시 제거해야 합니다. 또한 만삭(36-37주)에 분만 준비를 위해 제거합니다. 일시적인 가변성 감속(Variable deceleration)은 제대 압박을 시사할 뿐, 봉합사 제거의 적응증이 되지 않습니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁경부 봉합술(Cerclage)의 적응증과 봉합사 제거의 절대적 적응증을 구분하는 능력을 평가합니다. 자궁경부 봉합술은 자궁경부 무력증(Cervical insufficiency)이 있는 환자에서 조산을 예방하기 위해 시행하는 수술입니다.

진단 및 원칙: 봉합사는 "임신을 유지하기 위한 도구"이므로, 임신 유지 자체가 불가능하거나 위험하거나, 또는 만삭에 도달한 경우에는 그 목적이 사라지므로 제거해야 합니다. 핵심은 감염, 파막, 진통, 만삭 도달입니다.

정답 근거: 정답은 ⑤번 "태아 심박동이 일시적으로 감소했을 때 (Variable deceleration)"입니다. 가변성 감속은 주로 제대(탯줄) 압박에 의해 발생하는 태아 심박수 패턴으로, 반드시 응급 분만을 요하는 것은 아닙니다. 자세한 태아 감시(Fetal monitoring)와 산모 자세 변경, 산소 투여 등으로 관리하며, 이 자체만으로는 봉합사 제거의 적응증이 되지 않습니다. 다만, 지속적이고 심한 태아 곤란증(Fetal distress)을 동반한다면 다른 상황이 됩니다.

오답 분석:
① 만기 전 조기 파막 (PPROM): 파막 시 감염(Chorioamnionitis)의 위험이 매우 높아지므로, 봉합사를 제거하여 감염원이 되는 것을 방지하고 분만을 용이하게 합니다.
② 자궁 내 감염 (Chorioamnionitis): 감염이 확인되면 임신 유지를 포기하고 항생제 투여와 함께 분만을 유도해야 합니다. 봉합사는 감염을 가두어 두는 역할을 하므로 즉시 제거해야 합니다.
③ 활발한 조기진통 (Active labor)이 멎지 않을 때: 봉합사가 있는 상태에서 진통이 진행되면 자궁경부 열상이나 자궁 파열의 위험이 있습니다. 따라서 제거하여 안전한 분만을 도모합니다.
④ 임신 36주 0일에 도달했을 때 (진통 없음): 이는 만삭(Term)에 도달한 것으로, 봉합사의 예방 목적이 완료되었습니다. 자연 분만을 위해 예방적으로 제거합니다. (보통 36-37주 사이에 제거)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 G2P1 산모, 임신 24주. 이전 임신에서 무통성 자궁경부 개대 및 조산력이 있어 임신 14주에 예방적 맥도날드 봉합술(McDonald cerclage)을 시행 받음.

진단적 접근: 봉합술 후 정기적인 초음파로 자궁경부 길이를 모니터링합니다. 환자가 발열, 오한, 악취 나는 질 분비물, 복통, 또는 질 출수를 호소하면 즉시 PPROM이나 자궁 내 감염을 의심해야 합니다.

치료 계획: 봉합사 제거는 무균적으로 시행합니다. PPROM이 발생한 경우, 태아 폐 성숙을 위한 스테로이드 투여와 감염 예방을 위한 항생제 투여를 고려하며, 대개 분만을 유도합니다. 감염이 있는 경우 즉시 분만과 항생제 치료가 필수입니다.

주의사항: 봉합사 제거 후에도 진통이 없을 수 있지만, 제거 자체가 진통을 유발할 수 있습니다. 제거 후에도 지속적인 태아 감시가 필요합니다.