32세 여성이 임신 16주에 '자궁경관 무력증' 진단을 받고 예방적 자궁경부 봉합술(Cervical cerclage)을 시행 받았다. 가장 보편적인 맥도날드(McDonald) 술기 시, 봉합사는 자궁경부의 어느 해부학적 경계를 기준으로 삽입되는가?

맥도날드(McDonald) 술기는 질을 통해 접근하여, 자궁경부가 질 점막과 만나는 경계부(Cervicovaginal junction), 즉 방광이 부착되는 지점 바로 아래쪽에 비흡수성 봉합사를 쌈지(purse-string) 형태로 삽입하여 자궁경부를 묶어주는 방법입니다. 이는 해부학적 내구(internal os)보다 하방에서 경부를 지지합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁경관 무력증(Cervical Insufficiency)의 예방적 수술인 맥도날드 자궁경부 봉합술(McDonald Cerclage)의 정확한 해부학적 위치를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 임신 16주에 자궁경관 무력증 진단을 받았습니다. 이는 임신 중기(보통 16-24주)에 통증 없이 자궁경부가 점진적으로 짧아지고 확장되어 조산 또는 유산으로 이어지는 상태입니다. 예방적 봉합술의 적응증이죠.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 맥도날드 술기(McDonald Cerclage)는 가장 보편적으로 사용되는 질식(transvaginal) 봉합술입니다. 이 술기의 목적은 자궁경부를 기계적으로 지지하여 조기 개대를 막는 것입니다. 봉합사는 자궁경부-질 접합부(Cervicovaginal junction) 수준, 즉 자궁경부의 질 내 돌출부와 질 점막이 만나는 경계 부위에 쌈지봉합(purse-string suture) 형태로 삽입합니다. 이 위치는 해부학적으로 방광이 반전되는 부위(bladder reflection)의 바로 아래쪽에 해당하며, 자궁경부를 효과적으로 묶어 안정성을 제공하면서도 비교적 쉽고 안전하게 시행할 수 있는 지점입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ①번 자궁 외구(External os) 수준: 외구는 너무 낮은 위치로, 충분한 지지력을 제공하지 못하며 시술 후 감염 위험이 높습니다.
• 감별 포인트! ②번 자궁 내구(Internal os) 수준: 이는 맥도날드 술기가 아닌, 더 높은 위치에서 시행하는 맥도날드-슈로드카르(McDonald-Shirodkar) 술기나 경복식 봉합술(Transabdominal Cerclage)의 목표 지점에 가깝습니다. 내구 수준까지 봉합하려면 더 복잡한 절개가 필요합니다.
• ④번 편평원주상피접합부(Squamo-Columnar Junction, SCJ) 수준: 이는 자궁경부암 검진(파파니콜라우 검사)에서 중요한 세포학적 경계이지만, 봉합술의 해부학적 기준점으로는 사용되지 않습니다.
• ⑤번 천골자궁인대 부착부 수준: 이는 자궁의 주된 지지 인대 중 하나이지만, 봉합사를 삽입하는 구체적인 해부학적 랜드마크가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, G2P1 (이전 임신 22주에 통증 없는 경부 개대 후 유산). 현재 임신 16주, 초음파에서 경부 길이 25mm 미만으로 짧아진 소견 확인. 통증이나 출혈 없음.

치료 계획 (Management Plan):
1. 예방적 봉합술 적응증: 임신 12-14주 이후, 24주 이전에 초음파로 확인된 무증상성 경부 단축 또는 과거력이 있는 경우.
2. 수술 방법: 맥도날드 술기가 1차 선택. 국소 또는 척추마취 하에 시행. 비흡수성 봉합사(예: Mersilene tape) 사용.
3. 수술 후 관리: 휴식, 성관계 금지, 필요시 토콜리틱제(자궁 수축 억제제) 투여. 정기적인 초음파 추적 관찰.
4. 봉합사 제거 시기: 임신 36-37주에 제거하여 정상 분만 가능하게 함. 또는 제왕절개 계획 시 분만 직전/중에 제거.

주의사항 (Contraindications & Warning):
• 절대 금기: 양막 파열, 자궁 내 감염, 활동성 출혈, 태아 기형.
• 상대적 금기/주의: 활동성 자궁 수축, 질 출혈, 양막염 의심.

레지던트 선배의 팁: "맥도날드 vs 맥도날드-슈로드카르를 헷갈리지 마세요! 맥도날드는 '질식, 쌈지봉합, cervicovaginal junction'이 키워드입니다. 슈로드카르는 더 높이(내구 근처까지) 봉합하기 위해 질 점막을 절개하고 봉합 후 봉합하는 조금 더 복잡한 술기예요. 국시에는 보통 기본적인 맥도날드 술기의 위치를 묻습니다."