38세 초산부(G1P0)가 흡입 분만(vacuum delivery) 직후 극심한 외음부 통증과 함께 빠르게 팽창하는 10cm 크기의 혈종(hematoma)을 보였다. 자궁 수축은 양호하였다. 이 환자에서 손상되었을 가능성이 가장 높은 동맥은?

자궁 수축이 양호함에도 발생하는 외음부 또는 질 하부의 빠른 혈종 형성은 동맥성 출혈을 시사합니다. 이 부위는 주로 내음부동맥(internal pudendal artery)의 분지(예: 회음동맥, 질동맥)가 지배하므로, 분만 중 열상이나 기구 조작으로 인해 이 혈관이 손상되었을 가능성이 높습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 흡입 분만(Vacuum delivery) 직후 외음부에 급격히 팽창하는 혈종이 발생했고, 자궁 수축은 양호합니다. 이 두 가지 핵심 정보가 진단의 열쇠입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): "자궁 수축 양호"는 자궁 내 출혈(예: 태반 박리 부위)이 주요 원인이 아님을 의미합니다. 출혈원이 자궁 바깥, 즉 회음부(Perineum)나 질(Vagina) 하부에 있다는 강력한 증거입니다. 이 부위의 빠른 혈종 팽창은 정맥이 아닌 동맥성 출혈을 시사합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 외음부(Perineum)와 질 하부의 주요 혈액 공급은 내음부동맥(Internal pudendal artery)이 담당합니다. 이 동맥은 내장골동맥(Internal iliac artery)에서 시작되어 좌골극(Ischial spine)을 돌아 회음부로 들어와, 회음동맥(Perineal artery)과 질동맥(Vaginal artery) 등의 분지를 내어 해당 영역에 혈액을 공급합니다. 흡입 분만 시 기구의 삽입이나 견인, 또는 자연적인 열상으로 인해 이 부위의 혈관, 특히 내음부동맥의 분지가 손상될 수 있습니다. 따라서 정답은 내음부동맥의 분지(Branches of internal pudendal artery)입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 자궁동맥(Uterine artery): 자궁의 주요 혈관입니다. 손상되면 자궁 내 출혈이 발생하며, 자궁 수축이 나쁘거나 무력증(uterine atony)이 동반됩니다. 본 증례의 "자궁 수축 양호"와는 맞지 않습니다. ② 난소동맥(Ovarian artery): 복강 내 고위치에 있는 혈관으로, 분만 중 직접 손상되기 어렵습니다. 손상 시 복강 내 출혈로 이어져 외음부 혈종보다는 복부 팽만/통증이 주 증상이 됩니다. ④ 외장골동맥(External iliac artery): 대퇴동맥(Femoral artery)의 근위부로, 매우 깊은 위치에 있어 분만 중 손상 가능성은 극히 낮습니다. 손상 시 대량 출혈과 쇼크가 빠르게 진행됩니다. ⑤ 방광상동맥(Superior vesical artery): 주로 방광 상부에 혈액을 공급합니다. 손상 시 방광 주위 또는 복강 내 출혈이 발생할 수 있으나, 외음부에 국한된 혈종을 형성하기는 어렵습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 응급 평가: 활력 징후(Vital signs) 확인, 대량 출혈에 대비한 정맥로 확보 및 수액/수혈 준비. 2. 확진 및 치료: 혈종의 빠른 팽창은 수술적 탐색(Surgical exploration)의 적응증입니다. 혈종을 배농(Evacuation)하고, 출혈 혈관을 찾아 결찰(Ligation)해야 합니다. 내음부동맥 자체가 손상된 경우, 혈관 조영술(Angiography)을 통한 색전술(Embolization)도 고려할 수 있습니다.

핵심 알고리즘 질식분만 후 외음부 혈종 → 자궁 수축 상태 확인 → 수축 양호 → 출혈원이 자궁 외부 → 감별 포인트! 혈종 위치가 외음부/질 하부 → 가장 흔한 혈관: 내음부동맥 분지 손상 → 응급 수술적 탐색 및 결찰

감별 진단 table

손상 혈관	출혈 부위/증상	자궁 수축 상태	주요 감별 포인트
내음부동맥 분지	외음부/질 하부 혈종	양호	분만 기구 사용(흡입/겸자)과 연관성 높음
자궁동맥	자궁 내 출혈, 질을 통한 활출혈	불량(무력증)	자궁이 푹신하고 커져 있음
난소동맥/복강내 혈관	복강 내 출혈, 복부 팽만/통증	관계없음	외음부 혈종 없음, 복부 초음파로 확인

KMLE 족보 암기법 "외음부 혈종, 자궁 괜찮으면, 내음부동맥을 의심해라"
"Vaginal hematoma, good uterus → Think Pudendal!"

최신 가이드라인 변화 과거에는 큰 외음부 혈종도 보존적 치료(얼음찜질, 압박)를 시도하기도 했으나, 현재는 급격히 팽창하는 혈종은 응급 수술적 개입의 절대적 적응증으로 봅니다. 지연은 감염, 쇼크, 조직 괴사로 이어질 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 38세 초산부, G1P0. 흡입 분만 직후 극심한 외음부 통증 호소. 검진상 외음부에 약 10cm 크기로 빠르게 팽창하는 불룩한 청자색 혈종 발견. 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분으로 약간의 빈맥 보임. 복진은 부드럽고, 자궁은 단단하게 수축되어 있으며 질을 통한 활출혈은 미미함.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 지속 모니터링, 혈색소(Hemoglobin)/헤마토크릿(Hematocrit) 검사, 교차 시험(Cross-matching)을 위한 혈액 채취. 2. 영상 검사의 역할: 혈종의 정확한 범위와 깊이 평가를 위해 회음부 초음파(Perineal ultrasound)가 도움이 될 수 있습니다. 그러나 혈종이 빠르게 커지면 초음파에 시간을 낭비하지 말고 바로 수실로! 3. 확진: 수술실에서 혈종을 배농(Evacuation)하고 직접 눈으로 출혈점을 확인하는 것이 확진이자 치료입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 응급 조치: 대용량 정맥로(16G 이상) 2개 확보, 수액 공격적 투여, 2-4단위 농축적혈구(Packed RBC) 수혈 준비. 2. 수술: 혈종 배농 및 탐색. 출혈 혈관을 찾아 흡수성 봉합재로 견고하게 결찰. 배농 후 공간을 폐쇄하기 위해 배농관(Drain)을 삽입할 수 있습니다. 3. 수술 후: 항생제 예방 투여(피부/점막 균주 감염 방지), 통증 조절, 철분 보충, 혈색소 추적 관찰.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금지! 혈종을 방치하거나 단순 압박만 하는 것. 동맥압으로 인해 압박이 효과가 없으며, 혈종이 더 커져 조직을 압박해 괴사를 일으킬 수 있습니다. - 응급 상황 징후: 혈압 저하, 지속적 빈맥, 의식 수준 변화, 혈색소 급격한 하락은 진행성 쇼크를 의미합니다. 즉시 수술적 개입이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '자궁 수축 양호'라는 한 마디가 모든 걸 결정합니다. 자궁이 괜찮다면 출혈은 밖에서 난 거예요. 외음부 혈관 하면 내음부동맥, 이것만 기억하세요. 그리고 임상에서 이런 환자 만나면 '빠르게 팽창한다'는 말에 놀라지 말고, 침착하게 수액 떼고 수혈 준비하면서 수실에 전화하세요. 시간이 혈액입니다!"