42세 다산부(G5P4)가 질식분만 직후 과다 출혈(PPH)을 보였다. 자궁 수축은 양호하였으나, 질 하부와 좌측 외음부에서 동맥성 출혈이 지속되어 깊은 열상이 의심되었다. 이 부위에 혈액을 공급하는 주된 동맥은?

자궁동맥은 주로 자궁 체부와 질 상부에, 난소동맥은 난소와 난관에 혈액을 공급합니다. 질 하부, 외음부, 회음부(perineum)의 혈액 공급은 내장골동맥에서 분지하여 음부신경관(Alcock's canal)을 통해 나오는 내음부동맥(Internal pudendal artery)이 주를 이룹니다. 따라서 이 부위의 깊은 열상은 내음부동맥 분지의 손상을 의미합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 질식분만 직후 발생한 산후출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH) 증례입니다. 핵심 단서는 "자궁 수축은 양호"라는 점입니다. 이는 자궁 무력증(Atony)에 의한 출혈이 아님을 의미하며, 출혈 원인이 산도 손상(Genital tract trauma)에 있음을 시사합니다. 구체적으로 "질 하부와 좌측 외음부에서 동맥성 출혈이 지속"된다고 했으므로, 해당 해부학적 부위에 혈액을 공급하는 주 동맥을 찾는 문제입니다.

진단 및 해부학적 근거: 질 하부(Lower vagina)와 외음부(Vulva)는 주로 내음부동맥(Internal pudendal artery)의 분지들에 의해 혈액을 공급받습니다. 내음부동맥은 내장골동맥(Internal iliac artery)의 전간막(Anterior division)에서 기시하여, 좌골극(Ischial spine)을 돌아 음부신경관(Alcock's canal)을 통해 골반을 빠져나와 회음부(Perineum) 구조물들에 혈액을 공급합니다. 이 동맥의 주요 분지인 음순후동맥(Posterior labial artery)과 질동맥(Vaginal artery)이 외음부와 질 하부를 담당하죠. 따라서 이 부위의 깊은 열상은 내음부동맥 분지의 손상을 의미하며, 지혈을 위해서는 정확한 해부학적 지식이 필수적입니다.

오답 분석: ① 자궁동맥(Uterine artery): 자궁 체부와 질 상부(Vaginal fornix)의 주요 혈액 공급원입니다. 자궁 무력증 출혈 시 가장 먼저 점검해야 할 혈관이지만, 질 하부/외음부 출혈의 주 원인은 아닙니다.
② 난소동맥(Ovarian artery): 복대동맥(Abdominal aorta)에서 직접 기시하여 난소와 난관을 주로 공급합니다. 골반 출혈의 원인이 될 수 있지만, 외음부와는 직접적인 연관성이 적습니다.
④ 외장골동맥(External iliac artery): 하지의 주요 혈관(대퇴동맥으로 이어짐)으로, 외음부에는 혈액을 공급하지 않습니다.
⑤ 중직장동맥(Middle rectal artery): 내장골동맥에서 기시하여 직장 중간 부분을 공급합니다. 질과 인접해 있지만, 외음부 혈액 공급의 주 동맥은 아닙니다.

치료 알고리즘 (PPH due to Trauma) 1. 초기 평가 & 재생산(ABC): 활력 징후 확인, 대정맥로 확보, 수액 및 수혈 준비.
2. 원인 규명: 자궁 수축 상태 확인 → 양호 → 산도 손상(열상) 탐색.
3. 국소 지혈: 출혈 부위를 정확히 노출시키고, 내음부동맥 분지의 결찰 또는 봉합을 시행.
4. 수술적 접근: 단순 봉합으로 지혈이 안 되거나 광범위한 혈종이 있는 경우, 혈관 조영술을 통한 색전술(Angiographic embolization)이나 탐색적 개복술을 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 다산부(G5P4), 질식분만 직후 과다 출혈. 활력 징후 불안정 가능성 높음. 자궁저 마사지 시 수축 양호. 검진 상 좌측 질 하부 및 외음부에 깊은 열상과 동맥성 출혈 확인.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 혈색소/헤마토크릿, 응고 검사(PT/aPTT) - 출혈량과 쇼크 지표 평가.
2. 확진 검사: 특별한 영상 검사보다는 정확한 육안 검진과 탐색이 핵심입니다. 적절한 조명과 도구를 이용해 열상의 범위와 깊이, 특히 내음부동맥 분지 손상 여부를 확인합니다.

치료 계획: 1. 응급 처치: 수액 복원, 필요 시 농축적혈구 수혈. 광범위 항생제 투여(감염 예방).
2. 수술적 처치: 회음부/질 열상의 정확한 해부학적 복원. 출혈점을 찾아 결찰. 깊은 열상(3도, 4도)의 경우 직장 점막까지 확인하며 계층적으로 봉합.
3. 주의사항: 지혈이 불충분하면 진행성 혈종이나 쇼크로 이어질 수 있습니다. 내음부동맥은 음부신경과 함께 주행하므로, 과도한 결찰 시 신경 손상(회음부 감각 이상)을 유발할 수 있음에 유의합니다.