32세 경산부(G2P1)가 질식분만 중 회음부 열상이 발생하였다. 확인 결과, 열상은 회음부 피부, 질 점막, 회음 근육을 지나 바깥항문조임근(external anal sphincter)까지 손상되었으나, 직장 점막은 보존되었다. 이는 몇 도 회음 열상에 해당하는가?

회음 열상 분류: 1도(피부/점막), 2도(회음 근육), 3도(항문 조임근[외/내] 손상), 4도(3도 + 직장 점막 파열). 항문 조임근이 손상되었으나 직장 점막이 보존되었으므로 3도 열상입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 분만 중 회음 열상(Perineal Laceration)의 분류법을 묻는 기초적이지만 매우 중요한 문제입니다. 분류는 손상된 구조물의 깊이에 따라 결정되며, 이는 치료와 예후에 직접적인 영향을 미칩니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 분만 중 회음부 손상을 입었습니다. 손상 범위는 회음부 피부, 질 점막, 회음 근육을 지나 핵심! 바깥항문조임근(external anal sphincter, EAS)까지 파열되었으나, 직장 점막은 보존되어 있습니다. 이는 전형적인 3도 회음 열상의 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 회음 열상 분류의 핵심은 항문괄약근(anal sphincter)과 직장 점막의 손상 여부입니다. 3도 열상은 바깥항문조임근(EAS)의 부분 또는 완전 파열을 정의합니다. 안쪽항문조임근(internal anal sphincter, IAS)의 파열도 3도에 포함됩니다. 문제에서 명시적으로 "바깥항문조임근까지 손상"되었다고 했으므로, 이는 3도 열상의 결정적 기준에 정확히 부합합니다. 직장 점막이 보존되었다는 점이 4도 열상과 구분하는 포인트입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ①번 1도 열상: 피부와 질 점막만 손상. 회음 근육이나 항문조임근 손상 없음.
• 감별 포인트! ②번 2도 열상: 회음 근육(회음체, bulbocavernosus muscle 등)까지 손상되지만, 항문조임근은 손상되지 않음.
• 감별 포인트! ④번 4도 열상: 3도 열상(항문조임근 파열)에 더해 직장 점막까지 파열된 상태. 문제에서는 직장 점막이 보존되었다고 명시했으므로 해당되지 않습니다.
• ⑤번 복합 열상: 공식적인 분류 체계에 속하지 않는 용어로, 임상에서 광범위하거나 불규칙한 열상을 지칭할 때 쓰일 수 있으나, 이 경우에는 명확한 3도 열상에 해당합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 경산부, 질식분만 중. 회음부 열상 발생. 신체검진 상 바깥항문조임근 파열 소견, 직장 점막은 정상.

치료 계획 (Management Plan):
1. 수술적 봉합: 3도 열상은 반드시 수술실에서 계층적 봉합이 필요합니다. 직장-항문 점막층, 안쪽항문조임근(IAS), 바깥항문조임근(EAS), 회음 근육층, 피부층을 순서대로 정확히 대합시켜 봉합합니다.
2. 수술 후 관리: 변비 예방을 위한 대변 연화제(Stool softener) (예: 락툴로오스) 투여, 감염 예방을 위한 항생제, 통증 조절이 필수적입니다.
3. 추적 관찰: 후기 합병증인 대변 실금(fecal incontinence)이나 누공 형성 여부를 모니터링해야 합니다. 필요시 항문괄약근 초음파나 항문압 검사를 시행할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 봉합 시 감별 포인트! 직장 점막까지 봉합 바늘이 뚫리지 않도록 주의해야 합니다. 이는 직장-질 누공(rectovaginal fistula)을 유발할 수 있습니다. 또한, 봉합이 너무 조이면 통증과 허혈을 유발할 수 있습니다.