KMLE 핵심 해설
이 문제는 응급 대장 수술의 대표적인 술기인 하트만 수술(Hartmann's operation)의 정확한 절차를 묻는 문제입니다. 환자는 S상 결장암 천공으로 인한 범복막염(Generalized peritonitis) 상태로, 환자 상태가 불안정하고 복강 내 오염이 심해 일차 문합이 위험한 전형적인 적응증입니다.
정답 근거 및 기전: 하트만 수술의 핵심은 병변 절제 후 일차 문합을 피하는 것입니다. 복막염이 있는 상태에서 문합을 시행하면 문합 부위 누출(Anastomotic leakage) 위험이 매우 높아 치명적일 수 있습니다. 따라서, ① 병변 부위(S상 결장)를 절제한 후, ② 근위부(하행 결장)는 복벽에 고정하여 장루(Colostomy)를 조성하고, ③ 원위부(직장)는 맹관(Stump)으로 봉합하여 복강 내에 남겨둡니다. 이는 감염원을 제거하면서도 가장 안전한 방법으로 장 내용물의 흐름을 차단하는 것입니다. 환자 상태가 호전된 후(보통 3-6개월 후) 2차 수술로 장루를 복원(장루 폐쇄술)하고 문합을 시행할 수 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 여성, S상 결장암 천공으로 인한 범복막염. 응급 수술 필요. 진단적 접근: 복부 CT로 천공 및 복막염 소견 확인. 혈액 검사(백혈구, CRP)로 감염 중증도 평가. 치료 계획: 1. 수액 공급 및 정맥 항생제(광범위 항생제) 시작. 2. 응급 하트만 수술 시행. 3. 수술 후 집중 치료실(ICU) 관리. 4. 회복 후 항암 치료(Adjuvant chemotherapy) 고려. 5. 3-6개월 후, 상태 호전 시 장루 복원술(Colostomy takedown) 시행. 주의사항: 일차 문합은 절대 금기. 수술 중 복강 세척 철저히 시행.
핵심 개념
하트만 수술 (Hartmann's operation) — 대장의 병변(주로 S상 결장/직장)을 절제한 후, 근위부를 복벽에 고정하여 장루(Colostomy)를 만들고, 원위부는 맹관으로 봉합하여 복강 내에 남겨두는 수술. 천공, 복막염, 환자 상태 불량 등으로 일차 문합이 위험할 때 시행하는 응급 술기.
범복막염 (Generalized peritonitis) — 복막 전체에 염증이 퍼진 상태. 복부 전반의 압통, 반발압통, 강직, 발열, 패혈증 쇼크를 동반할 수 있으며, 긴급한 외과적 개복술이 필요한 응급 상황.
장루 — 대장의 일부를 복벽에 고정하여 장 내용물이 복부 벽의 개구부(Stoma)를 통해 직접 배출되도록 하는 수술. 일시적(Temporary) 또는 영구적(Permanent) 목적으로 조성된다.
일차 문합 (Primary anastomosis) — 장 절제 후 남은 장관의 두 끝을 바로 연결하는 수술. 장 준비가 완료되고, 혈액 공급이 좋으며, 감염 위험이 낮은 선택적 수술에서 시행하는 것이 원칙.
S상 결장 (Sigmoid colon) — 하행 결장과 직장 사이에 위치한 대장의 부분. 길고 이동성이 있어 게실염(Diverticulitis)과 암의 호발 부위이며, 이 부위의 천공은 하트만 수술의 흔한 적응증이 된다.