45세 남성이 8년 전부터 궤양성 대장염으로 치료 중이다. 최근 5일 전부터 복통과 혈성 설사가 급격히 악화되어 하루 10회 이상의 설사를 보인다. 활력징후에서 체온 38.6℃, 맥박수 112회/분으로 측정된다. 복부는 전반적으로 팽만되어 있고 압통이 있으며, 단순 복부 X선 검사에서 횡행결장을 포함한 대장의 현저한 확장이 관찰된다. 고용량 정맥 스테로이드 및 집중적인 내과적 치료에도 임상 증상의 호전이 없다. 이 환자에서 가장 적절한 처치는?
1경구 5-ASA 증량
2항TNF-α 제제 투여
3대장내시경 검사
4전체곧창자잘록창자절제술 및 회장낭-항문 문합✓ 정답
5보존적 치료 유지 후 경과 관찰
해설
내과적 치료에 반응하지 않는 중증 궤양성 대장염에서는 근치적 수술로 전체곧창자잘록창자절제술 및 회장낭-항문 문합술을 시행합니다.
Case Analysis
45세 남성, 8년간의 궤양성 대장염(UC) 병력이 있습니다. 최근 급격한 악화로 하루 10회 이상의 혈성 설사와 복통, 발열(38.6℃), 빈맥(112회/분)이 나타났습니다. 복부 검진상 전반적 팽만과 압통이 있고, 단순 복부 X선에서 횡행결장을 포함한 대장의 현저한 확장이 확인되었습니다. 이는 중증 급성 대장염(Severe Acute Colitis)에 더해 중독성 거대결장(Toxic Megacolon)이 발생했음을 강력히 시사합니다. 중독성 거대결장은 궤양성 대장염의 치명적 합병증으로, 정의상 결장 직경이 6cm 이상으로 확장되고 전신 중독 증상(발열, 빈맥, 빈혈, 탈수, 정신 상태 변화)을 동반합니다. 고용량 정맥 스테로이드 치료에도 반응하지 않는다는 점은 내과적 치료 실패를 의미하며, 이는 수술적 개입의 절대적 적응증입니다. 지연될 경우 결장 천공으로 이어져 사망률이 급증합니다.
Prof's Note
중독성 거대결장은 궤양성 대장염의 응급 상황입니다. "고용량 스테로이드에도 반응 없는 중증 UC"라는 문구는 내과적 치료의 한계를 선언한 것이며, "대장의 현저한 확장"은 중독성 거대결장을 지시하는 결정적 단서입니다. 이 단계에서는 더 이상의 약물 시도(예: 면역억제제, 생물학적 제제)는 천공 위험을 높이는 치명적 지연입니다. 교과서적 원칙은 응급 수술입니다.
Management
이 경우 가장 적절한 처치는 전체곧창자잘록창자절제술(Total Proctocolectomy) 및 회장낭-항문 문합술(Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA)입니다. 이는 질병이 있는 모든 결장과 직장을 제거하여 궤양성 대장염을 근치하고, 중독성 거대결장의 치명적 합병증을 예방하는 동시에, 회장낭을 통해 자연스러운 배변 경로를 유지하는 수술입니다. 수술 전 응급 처치로는 정맥 수액 공급, 전해질 교정, 광범위 항생제 투여, 위관 감압이 필수적입니다.
Critical Warning
이 단계에서 대장내시경 검사는 절대 금기입니다. 내시경 삽입과 공기 주입은 이미 팽창하고 취약해진 결장 벽에 천공(Perforation)을 유발할 위험이 극도로 높습니다. 또한, 생물학적 제제나 면역억제제 도입을 고려하는 것은 치명적인 시간 낭비이며, 환자를 패혈증과 사망 위험에 빠뜨립니다.
궤양성 대장염 — 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)은 원인 불명의 만성 염증성 장질환으로, 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 결장 점막과 점막하층에 염증과 궤양을 일으킵니다. 주요 증상은 혈성 설사, 복통, 후중감입니다.
중독성 거대결장 — 중독성 거대결장(Toxic Megacolon)은 궤양성 대장염의 치명적 합병증으로, 결장이 6cm 이상으로 확장되고 전신 중독 증상(발열, 빈맥, 백혈구 증가증, 빈혈, 탈수, 정신 상태 변화)을 동반합니다. 내과적 치료에 빠르게 반응하지 않으면 응급 수술이 필요합니다.
전체곧창자잘록창자절제술 — 전체곧창자잘록창자절제술(Total Proctocolectomy)은 궤양성 대장염을 근치하기 위한 표준 수술로, 질병이 발생할 수 있는 모든 부위인 전결장(Total Colon)과 직장(Rectum)을 완전히 제거하는 것입니다.
회장낭-항문 문합술 — 회장낭-항문 문합술(Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA)은 전체곧창자잘록창자절제술 후 회장 말단부를 이용해 낭(Pouch)을 만들어 항문에 연결하는 수술입니다. 이를 통해 영구적인 장루(Stoma) 없이 자연스러운 배변 경로를 재건할 수 있습니다.
횡행결장 — 횡행결장(Transverse Colon)은 결장의 일부로, 우측의 상행결장과 좌측의 하행결장을 연결하는 가로로 뻗은 부분입니다. 단순 복부 X선에서 횡행결장의 확장은 중독성 거대결장을 평가하는 중요한 소견입니다.