50세 남성이 급격히 악화된 좌하복부 통증과 고열로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압은 85/50 mmHg, 맥박수는 130회/분으로 측정되었으며, 의식은 명료하나 전신 상태가 불량하다. 복부 진찰에서 전반적인 압통과 반발통이 관찰된다. 혈액 검사결과는 다음과 같다. 복부 CT에서 좌측 결장에 다발성 게실이 관찰되며, 장벽 결손이 의심되는 부위와 함께 복강 내 광범위한 농성 복수 및 자유 액체 저류 소견이 확인된다. 이 환자에서 가장 적절한 응급 수술적 처치는?
Case Analysis
환자는 급격히 악화된 좌하복부 통증과 고열, 저혈압(혈압 85/50 mmHg), 빈맥(맥박 130회/분)을 보이며, 이는 패혈성 쇼크(Sepsis)를 시사합니다. 복부 진찰 소견(전반적 압통, 반발통)과 혈액 검사(백혈구 19,500/µL, CRP 28 mg/dL)는 심한 염증 반응을 보여줍니다. 복부 CT에서 좌측 결장의 다발성 게실, 장벽 결손 의심 소견, 복강 내 광범위한 농성 복수 및 자유 액체 저류가 확인되었습니다. 이는 게실염(Diverticulitis)의 합병증 중 가장 심각한 형태인 게실 천공(Diverticular Perforation)에 의한 범발성 복막염(Generalized Peritonitis) 및 복강 내 농양(Intra-abdominal Abscess)을 진단하게 합니다. 교과서(Sabiston 등)에 따르면, 천공으로 인한 범발성 복막염과 패혈증이 동반된 급성 게실염은 Hinchey 분류 III/IV기에 해당하며, 응급 수술적 개입이 필수적입니다.
Prof's Note
급성 게실염의 수술 적응증을 기억할 때는 "F-A-I-L-U-R-E"라는 암기법을 떠올리세요. 이는 수술이 필요한 합병증을 요약합니다: Fistula(누공), Abscess(농양, 경피적 배액에 실패한 경우), Intestinal obstruction(장폐색), Liberal perforation(광범위 천공, 복막염), Uncontrolled sepsis(조절되지 않는 패혈증), Recurrent attacks(빈번한 재발), Emergency presentation(응급 증상). 본 증례는 'Liberal perforation'과 'Uncontrolled sepsis'에 해당하는 전형적인 응급 수술 적응증입니다.
Management
패혈성 쇼크 및 범발성 복막염이 동반된 급성 게실 천공의 표준 수술은 Hartmann 술식(Hartmann's Procedure)입니다. 이는 천공된 장 segment(일반적으로 S상 결장)의 절제, 근위부에 일차적 장루(대개 말단 회장루 또는 결장루) 조성, 그리고 원위부 폐쇄(또는 폐쇄기 봉합)를 포함합니다. 일차 문합술은 감염된 환경에서 시행 시 문합부 누출 위험이 매우 높아 금기입니다. 수술 전후로는 광범위한 항생제(예: piperacillin-tazobactam 또는 carbapenem 계열) 정맥 주사, 수액 공급, 혈역학적 지지 요법이 필수적입니다.
Critical Warning
이러한 중증 감염 상태에서 일차 문합술(Primary Anastomosis)을 시도하는 것은 절대 금기입니다. 오염된 복강 내에서 문합을 하면 문합부 누출 및 재차 패혈증의 위험이 치명적으로 높아집니다. 또한, 경피적 배액술(Percutaneous Drainage)은 국소적 농양(Hinchey I/II기)에 한정된 처치이며, 본 증례처럼 광범위한 복막염이 동반된 경우에는 근본적인 치료가 되지 못하고 수술을 지연시켜 환자 예후를 악화시킬 수 있습니다.