70세 남성이 S상 결장암으로 인한 대장 폐색으로 내원했다. 천공 징후는 없다. 이 환자(Malignant LBO)의 폐쇄를 해결하기 위해, 응급 장루 수술(하트만) 대신 '정규 수술(elective surgery) 전 가교(Bridge-to-surgery)' 목적으로 시행할 수 있는 1차 치료는?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 악성 대장 폐색(Malignant Large Bowel Obstruction, LBO)을 보이는 70세 남성입니다. 핵심은 천공 징후가 없다는 점과, 응급 장루 수술 대신 '정규 수술 전 가교(Bridge-to-surgery)' 목적의 1차 치료를 묻고 있다는 것입니다.
진단 및 치료 원칙: 악성 대장 폐색은 응급 수술 적응증이지만, 고령 환자에서 일차적인 응급 장루 수술(예: 하트만 술식)은 이환율과 사망률이 높습니다. 따라서, 환자의 전신 상태를 안정시키고 정규적인 일차 종양 절제술(일반적으로 S상 결장암이므로 좌측 결장 절제술)을 시행하기 위한 '가교' 역할을 하는 비수술적 감압술이 필요합니다.
정답 근거:대장 내시경 스텐트 삽입술(Self-expandable metallic stent, SEMS)은 현재 가이드라인에서 천공이 없는 악성 좌측 대장 폐색에서 Bridge-to-surgery 목적으로 권장되는 1차 치료입니다. 스텐트 삽입 성공 시 장 폐쇄를 신속히 해결하여 비위관 감압을 중단하고, 경구 섭취를 가능하게 하여 수술 전 영양 상태를 개선할 수 있습니다. 이로 인해 일차 종양 절제술을 더 안전하게 시행할 수 있고, 장루 형성 가능성을 낮출 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, S상 결장암으로 인한 대장 폐색. 복부 방사선 사진에서 확장된 대장과 기액면(air-fluid level)이 확인되지만, 복부 압통이나 방어급강직은 없어 천공 징후는 없음.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 복부 단순촬영, 복부 CT (폐색 위치, 원인(암), 천공 유무, 전이 평가).
2. 확진 검사: 대장 내시경 + 조직 생검 (이미 암 진단이 있으므로, 폐색 정도와 위치 확인이 주목적).
치료 계획 (Bridge-to-Surgery 알고리즘):
1. 1단계 (비수술적 감압): 복부 CT에서 천공 소견 없고, 폐색 부위가 좌측 대장(S상 결장, 하행 결장, 직장-에스상 결장 접합부)인 경우 → 대장 내시경 스텐트(SEMS) 삽입술 시도.
2. 2단계 (수술 전 최적화): 스텐트 삽입 성공 후, 비위관 제거 및 경구 영양 공급 시작. 필요 시 수술 전 화학요법 고려.
3. 3단계 (정규 수술): 일반적으로 1-2주 내에 일차 종양 절제술(좌측 결장 절제술) 시행. 스텐트는 수술 중 제거.
주의사항: SEMS 삽입 후 지속적인 복통, 발열, 복부 압통이 나타나면 스텐트 관련 천공을 의심하고 즉시 CT 촬영 및 외과적 평가가 필요합니다.
악성 대장 폐색 (Malignant Large Bowel Obstruction) — 대장암에 의한 장관의 완전 또는 심한 부분 폐색. 좌측 대장(에스상 결장, 하행 결장)에 호발하며, 복부 팽만, 변비/설사, 구토가 주요 증상이다. 응급 처치가 필요한 외과적 상태.
Bridge-to-Surgery — 응급 수술이 필요한 고위험 환자에서, 비수술적 방법(주로 SEMS)으로 장 폐쇄를 일시 해결하여 환자의 전신 상태를 개선하고, 이후 보다 안전하게 정규적인 종양 절제술을 시행하기 위한 치료 전략.
Self-expandable Metallic Stent — 대장 내시경을 통해 악성 폐색 부위에 삽입하는 금속 망상 구조의 스텐트. 체온에서 서서히 팽창하여 장내강을 유지시켜 폐쇄를 해소한다. BTS 또는 완화 치료 목적으로 사용.
하트만 술식 (Hartmann's Procedure) — 좌측 대장 병변(게실염, 암)으로 인한 응급 상황에서 시행하는 수술. 병변 부위의 결장을 절제하고 근위부는 복벽에 장루로 끌어내고(결장조루술), 원위부는 폐쇄하여 복강 내에 남겨둔다. 후에 2차 수술로 장문합을 시행할 수 있다.
비위관 감압 (Nasogastric Decompression) — 비강을 통해 위장관 내에 튜브를 삽입하여 위장액과 가스를 흡인하는 방법. 장폐색 환자에서 구토 예방과 복부 팽만 완화를 위한 일시적인 보존적 처치이다. 궁극적인 치료는 아님.