38세 남자가 4개월간 배변 후 지속되는 찢어지는 통증과 소량 출혈을 호소한다. 뒤쪽 정중선에 노출된 내괄약근과 피부꼬리를 동반한 만성 항문열상이 있다. 식이조절과 국소 diltiazem을 8주 사용했지만 호전이 없고, 실금이나 항문 수술 병력은 없다. 가장 적절한 다음 치료는?
1고무밴드 결찰술
2열상 길이에 맞춘 측방 내괄약근절개술✓ 정답
3배액 seton 삽입술
4복회음절제술
5직장고정술
해설
만성 항문열상에서 충분한 비수술 치료가 실패했고 기저 실금이나 괄약근 손상 위험이 낮다면 측방 내괄약근절개술이 높은 치유율을 보인다. 절개 범위를 열상 길이에 맞추면 치유 효과를 유지하면서 실금 위험을 줄일 수 있다.
핵심 해설 만성 열상의 다음 치료는 이전 치료 반응과 환자의 실금 위험을 함께 평가해 정합니다.
정답 근거 ASCRS 2023 지침은 선택된 만성 항문열상 환자에서 측방 내괄약근절개술을 권고하며, 열상 길이에 맞춘 절개가 비슷한 치유율과 더 낮은 실금 위험을 보인다고 설명합니다.
선택지 분석 1. 내치핵을 치료하는 술식으로 항문열상의 원인을 교정하지 않습니다. 2. 약물치료에 실패하고 실금 위험이 낮아 고려할 수 있습니다. 3. 누공 배액에 사용하는 술식으로 열상 치료가 아닙니다. 4. 항문암이나 광범위 직장 질환의 근거가 없습니다. 5. 직장탈출증 치료로 항문열상과 관련이 없습니다.
근거 자료
1ASCRS 2023 Clinical Practice Guideline for Anal Fissures
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 40세 여성, 만성 항문 열상으로 8주간의 보존적 치료(국소 니트로글리세린 연고 + 식이요법)에 실패한 상태.치료 계획 (Management Algorithm):1. 1차 치료: 식이섬유 증가, 충분한 수분 섭취, 좌욕, 국소 약물(니트로글리세린 연고, 칼슘 통로 차단제 연고 등).2. 보존적 치료 실패 후 (6-8주): 수술적 치료 고려.3. 표준 수술: 내항문 괄약근 측방 절개술(LIS).주의사항: LIS 시행 시 지나친 절개는 항문 실금(fecal incontinence)의 위험을 높일 수 있으므로 주의해야 합니다. 특히 여성의 전방(anterior) 절개는 실금 위험이 더 높아 피하는 것이 원칙입니다.