70세 남성이 심방세동(AF) 병력이 있다. 3시간 전부터 갑작스러운 복통과 선홍색 혈변을 호소했다. 대장 내시경 검사상 직장(Rectum)은 정상이었으나, 비 만곡부(Splenic flexure) 점막이 창백하고 부종이 심하며 종주형 궤양이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 심방세동(Atrial Fibrillation) 병력이 있는 고령 남성으로, 급성 복통과 선홍색 혈변을 보입니다. 내시경 소견에서 Pathognomonic!인 직장 보존(Rectal sparing)과 비 만곡부(Splenic flexure)의 국소적 침범이 확인되었습니다. 이러한 임상 양상은 허혈성 대장염(Ischemic colitis)을 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 허혈성 대장염은 대장에 혈액 공급이 감소하여 발생하는 급성 염증입니다. 고령, 심방세동(혈전 색전증 위험 증가), 심혈관 질환 등이 주요 위험 인자입니다. 해부학적으로 비 만곡부는 상장간막동맥(SMA)과 하장간막동맥(IMA)의 혈류가 만나는 감별 포인트!분수계 영역(Watershed area)에 해당하여 혈류 감소에 특히 취약합니다. 내시경 소견에서 "급격한 전이(Sharp transition)", "직장 보존", "특정 혈관 영역 국한"은 감염성이나 염증성 장질환과 구별되는 허혈성 대장염의 특징입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 궤양성 대장염(UC): 직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 퍼지는 것이 특징입니다. "직장 보존" 소견은 전형적인 UC와 상반됩니다.
② 크론병(Crohn's disease): 소장과 대장을 모두 침범할 수 있으며, 비연속적(도약 병변)이고 심부 궤양, 누공 형성이 특징입니다. 급성 혈변보다는 만성 복통, 설사가 주 증상이며, 특정 혈관 영역에 국한되지 않습니다.
④ 감염성 대장염(Infectious colitis): 급성 발병의 설사, 혈변이 있을 수 있으나, 직장을 포함한 전반적인 대장 점막을 침범하는 경향이 있습니다. 특정 혈관 영역에 국한되지 않으며, 세균 배양 검사로 진단합니다.
⑤ 대장암: 내시경에서 용종성 또는 궤양성 종괴가 관찰되며, 국소적 점막 변화보다는 명확한 종괴가 주 소견입니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):1. 가장 먼저 할 검사: 활력징후 모니터링, 기본 혈액 검사(백혈구, 젖산염(Lactate) 상승 여부 확인), 복부 X-선(장관 확장, 장벽 기체 소견).2. 확진 검사: 대장 내시경(Colonoscopy)이 금기증이 없다면 진단에 가장 유용합니다. CT angiography는 장간막 혈관의 폐색을 평가할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan):- 보존적 치료: 대부분의 경우가 보존적 치료로 호전됩니다. 금식, 정맥 수액 공급, 전해질 교정, 필요시 광범위 항생제 투여(2차 감염 예방).- 수술 적응증: 장 천공, 패혈증, 대량 출혈, 괴사 등이 발생한 경우 응급 수술(괴사 장관 절제술)이 필요합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):- 장 천공이 의심될 때는 바륨 조영 검사는 절대 금기입니다.- 환자가 심방세동 병력이 있으므로, 급성기 후 혈전 색전증 예방을 위한 항응고 치료 재개 여부를 평가해야 합니다.