60세 남성이 급성 게실염으로 내원하였고, 복부 전체의 반발 압통(generalized peritonitis)과 패혈증(BP 80/50) 소견을 보였다. CT상 다량의 복강 내 공기(free air)와 분변성 복수(fecal contamination)가 관찰되었다 (Hinchey 4단계). 가장 적절한 치료는?
1경피적 배농술 (PCD)
2정맥 항생제 단독 치료
3응급 개복 수술 (하트만 수술 또는 일차 문합술)✓ 정답
4대장 내시경 감압술
5금식 및 수액 소생술만 시행
해설
천공으로 인해 화농성(Hinchey III) 또는 분변성(Hinchey IV) 복막염이 발생한 경우는 즉각적인 수액 소생술과 함께 응급 수술이 필요합니다. 표준 수술은 염증 부위(S상 결장)를 절제하고 일시적인 장루를 만드는 하트만 수술(Hartmann's operation)입니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 게실염의 심각한 합병증인 천공(Perforation)으로 인한 분변성 복막염(Fecal peritonitis) 상태입니다. 핵심 소견은 복부 전체의 반발 압통(일반화된 복막염), 패혈증 쇼크(혈압 80/50 mmHg), 그리고 CT에서 확인된 다량의 복강 내 공기와 분변성 복수입니다. 이는 Hinchey 분류 4단계에 해당하며, 가장 중증의 상태입니다.
정답 근거 및 기전: Hinchey 4단계(분변성 복막염)는 응급 수술의 절대적 적응증입니다. 감염원인 천공된 장관을 제거하지 않고는 항생제나 보존적 치료만으로는 패혈증 쇼크를 통제할 수 없습니다. 표준 수술 방법은 감염된 장관(주로 S상 결장)을 절제하고, 근위부에 일시적 장루(Colostomy)를 만들고, 원위부를 폐쇄하거나 피부로 끌어내는 하트만 수술(Hartmann's operation)입니다. 일차 문합술(Primary anastomosis)은 복강 내 오염이 심하지 않고 환자 상태가 안정된 경우에만 선택적으로 고려할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 치료는 응급 개복 수술입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 급성 복통으로 내원. 활력 징후: 혈압 80/50 mmHg, 빈맥, 발열 가능. 신체 검진: 복부 전체 압통 및 반발 압통(경직, 복부 강직). 영상 검진: 복부 CT에서 S상 결장 게실염, 복강 내 자유 공기, 복수.
진단적 접근: 1) 활력 징후 모니터링 및 정맥로 확보(수액 소생). 2) 진단 및 중증도 평가를 위한 복부 CT (Hinchey 단계 확인). 3) 혈액 배양 및 항생제 감수성 검사.
치료 계획: 1) 응급 수술 준비: 광범위 항생제(예: 피페라실린-타조박탐) 정맥 주사, 대량 수액 소생. 2) 수술: 하트만 수술(게실염 부위 절제 + 장루 형성) 수행. 3) 수술 후 집중 치료실(ICU)에서 패혈증 관리.
주의사항: 수술 전 과도한 수액 소생으로 인한 폐부종을 주의하면서도, 패혈증 쇼크 교정을 위해 충분한 수액을 공급해야 합니다. 항생제는 수술 전 1시간 이내에 투여하는 것이 권장됩니다.
Hinchey 분류 — 게실염의 합병증 중증도를 4단계로 분류하는 시스템. I: 국소 농양, II: 골반 농양, III: 화농성 복막염, IV: 분변성 복막염. III, IV단계는 수술 적응증.
하트만 수술 (Hartmann's procedure) — 좌측 대장(주로 S상 결장)의 병변을 절제한 후, 근위부를 장루로 만들고 원위부를 폐쇄하는 수술. 감염이나 긴장이 심해 일차 문합이 위험할 때 시행하며, 후에 장루 복원술 가능.
분변성 복막염 (Fecal peritonitis) — 장관 천공으로 장 내용물(분변)이 복강으로 유출되어 발생하는 가장 중증의 복막염. 급속히 진행하는 패혈증과 높은 사망률을 보이며, 응급 수술이 필수적.
반발 압통 (Rebound tenderness) — 복부를 압박했다가 갑자기 손을 뗄 때 느껴지는 통증. 복막염의 대표적 징후. 일반화된 반발 압통은 광범위한 복막염을 시사.
경피적 배농술 (Percutaneous Catheter Drainage, PCD) — 영상 유도 하에 피부를 통해 농양 내로 카테터를 삽입하여 고름을 배출하는 시술. Hinchey II, III단계 게실염 농양의 일차 치료로 사용되며, 수술을 피하거나 연기할 수 있게 함.