20세 남성이 3일간의 우하복부 통증으로 내원했다. 복부 CT에서 1.2cm 크기로 비대해진 충수와 함께, 충수 기저부(base)에 3cm 크기의 낭성 종괴(cystic mass)가 관찰되었고, 이로 인해 충수가 2차적으로 폐쇄된(secondary appendicitis) 소견이었다. 이 환자(성인 충수염, 기저부 종괴)의 가장 적절한 수술은?
1복강경 충수 절제술 (Laparoscopic appendectomy)
2경피적 배농술 (PCD)
3항생제 보존적 치료
4우측 결장 절제술 (Right hemicolectomy)✓ 정답
5좌측 결장 절제술
해설
성인(특히 고령)에서 발생한 급성 충수염의 원인이 맹장(cecum)이나 충수 기저부의 종양(암)에 의한 폐쇄일 수 있습니다. CT에서 맹장벽 비후나 3cm 이상의 충수 종괴(악성 의심)가 관찰되면, 단순 충수 절제술이 아닌 림프절 곽청을 포함하는 우측 결장 절제술(Right hemicolectomy)이 필요할 수 있습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 충수염(Acute appendicitis)을 보이지만, CT에서 충수 기저부에 3cm의 낭성 종괴가 발견되었습니다. 이는 단순한 충수염이 아니라, 종괴(특히 충수 점액낭종(Appendiceal mucocele) 또는 충수 신생물(Neoplasm)에 의한 2차적 폐쇄로 인한 충수염입니다.
핵심! 성인에서 충수 기저부의 3cm 이상의 종괴는 악성 가능성이 높습니다. 특히 점액낭종은 감별 포인트! 양성일 수 있지만, 저등급 점액성 신생물(Low-grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN)이나 충수 선암종(Adenocarcinoma)과 같은 악성 종양일 가능성을 반드시 배제해야 합니다. 단순 복강경 충수 절제술을 시행하면, 1) 종양이 절제면에 남을 수 있고, 2) 충수 파열 시 복강 내에 점액이나 종양 세포가 퍼져 가성점액종(Pseudomyxoma peritonei)이라는 심각한 합병증을 초래할 위험이 큽니다.
따라서, 가장 적절한 수술은 림프절 곽청을 포함한 우측 결장 절제술(Right hemicolectomy)입니다. 이는 충수뿐만 아니라 충수 기저부와 인접한 맹장, 상행결장 일부를 포함하여 광범위하게 절제하고, 해당 부위의 림프절까지 제거함으로써 종양의 완전 절제와 정확한 병기 결정을 가능하게 합니다.
진단적 접근: CT는 이미 종괴의 존재와 크기를 보여주었습니다. 다음 단계는 수술 전 검사(혈액검사, 흉부 X선 등)를 진행하면서, 수술 중 Pathognomonic! 동결 절편 검사(Frozen section biopsy)를 고려할 수 있습니다. 그러나 충수 기저부의 3cm 종괴는 사전에 악성 가능성이 높다고 판단하고, 우측 결장 절제술을 계획하는 것이 일반적입니다.
치료 계획: 1) 급성 염증을 통제하기 위해 수술 전 항생제 투여. 2) 개복 또는 복강경을 통한 우측 결장 절제술(Right hemicolectomy) 및 림프절 곽청 시행. 3) 최종 조직병리 검사를 통해 정확한 진단(양성 점액낭종 vs LAMN vs 선암종)을 확인하고 추가 치료 필요성 판단.
주의사항: 수술 중 종괴를 파열시키지 않는 것이 절대적입니다. 파열 시 복강 내 종양 세포 파종의 위험이 급증합니다. 따라서 조작에 매우 신중해야 합니다.
충수 점액낭종 (Appendiceal Mucocele) — 충수 내강이 점액으로 팽창되어 낭종 형태를 이루는 상태. 양성 과형성, 점액성 낭선종, 저등급 점액성 신생물(LAMN), 선암종 등 다양한 병리가 배경에 있을 수 있다. 파열 시 가성점액종을 유발할 위험이 있다.
우측 결장 절제술 (Right Hemicolectomy) — 맹장, 상행결장, 결장간곡의 우측 1/3을 포함한 우측 결장을 절제하고 회장과 횡행결장을 문합하는 수술. 충수 또는 우측 결장의 악성 종양, 큰 용종, 크론병 등에 적용된다. 충수 기저부 종괴 시 림프절 곽청을 포함하여 시행한다.
가성점액종 (Pseudomyxoma Peritonei) — 복강 내에 젤리 같은 점액이 축적되는 상태. 주로 충수 점액낭종이나 난소 점액성 종양이 파열되어 복강 내로 점액 생성 세포가 퍼져 발생한다. 치료가 어렵고 재발률이 높은 심각한 합병증이다.
2차적 충수염 (Secondary Appendicitis) — 충수 내강의 원발적 폐쇄(예: 변석)가 아닌, 외부에서의 압박(예: 종괴, 암)에 의해 충수가 폐쇄되어 발생하는 충수염. 기저 질환에 대한 치료가 반드시 동반되어야 한다.
저등급 점액성 신생물 (Low-grade Appendiceal Mucinous Neoplasm, LAMN) — 충수에서 발생하는 악성도가 낮은 점액 생성 상피성 종양. 천천히 자라지만 파열 시 복강 내 파종을 일으킬 수 있다. 완전 절제가 중요하며, 우측 결장 절제술이 권장된다.