40세 남성이 충수 절제술 10일 후, 발열과 설사, 하복부 불편감을 호소했다. 직장 수지 검사(DRE)에서 직장 앞쪽(anterior wall)에 압통을 동반한 물컹한 종괴(fluctuant mass)가 만져졌다. 가장 의심되는 합병증은?
1수술 창상 감염
2골반 농양 (Pelvic abscess)✓ 정답
3장폐색
4크론병
5위막성 대장염
해설
충수 절제술 후 발생한 농양이 골반의 가장 낮은 부위(Pouch of Douglas, rectovesical pouch)에 고이면(Pelvic abscess), 직장을 자극하여 설사, 이급후증(tenesmus)을 유발할 수 있으며, DRE에서 직장 전벽의 압통/종괴로 확인될 수 있습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 충수 절제술(Appendectomy) 후 10일째 발열, 설사, 하복부 불편감을 보입니다. 핵심 소견은 직장 수지 검사(Digital Rectal Examination, DRE)에서 직장 전벽(anterior wall)에 압통을 동반한 물컹한 종괴(fluctuant mass)가 만져진 것입니다.
Pathognomonic! 이 소견은 복강 내 감염성 액체가 중력에 의해 골반 내 가장 낮은 부위인 Douglas pouch(직장자궁와 또는 직장방광와)에 고여 농양을 형성했음을 시사합니다. 골반 농양은 직장을 자극하여 설사나 이급후증(tenesmus, 배변 후에도 시원하지 않은 느낌)을 유발할 수 있습니다. 따라서, 가장 의심되는 합병증은 골반 농양(Pelvic abscess)입니다.
정답 근거: 복부 수술 후 발열의 원인을 기억하는 "5 Ws" 중, 수술 후 5~10일 경과 시 발생하는 발열은 Wound (창상 감염) 또는 Water (요로 감염)보다는 Walk (혈전색전증) 또는 Wonder drugs (약물열)보다 먼저 Wound deep (심부 감염, 즉 농양)을 의심해야 합니다. 특히 DRE에서 fluctuant mass가 확인되면 골반 농양의 확진에 가까운 소견입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 40세 남성, 충수 절제술 후 10일째 발열, 설사, 하복부 불편감.진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 직장 수지 검사(DRE)는 저렴하고 빠르며 진단적 가치가 매우 높은 검사입니다. (이미 시행됨)
2. 확진 및 평가 검사: 복부/골반 CT 스캔이 금표준입니다. 농양의 위치, 크기, 범위를 정확히 평가하고 배농(Drainage) 계획을 수립하는 데 필수적입니다.치료 계획:
1. 일차 치료:경피적 배농(Percutaneous drainage)이 표준 치료입니다. CT 유도 하에 카테터를 삽입하여 농을 배출합니다.
2. 항생제: 배농과 함께 경험적 항생제(예: 메트로니다졸 + 3세대 세팔로스포린)를 정맥 주사합니다.
3. 수술적 배농: 경피적 배농이 실패하거나, 농양이 다발성이거나, 복잡한 경우 최후의 수단으로 고려합니다.주의사항: 농양을 적절히 배농하지 않고 항생제만 투여하는 것은 일반적으로 실패합니다. 또한, 배농 후에도 지속적인 발열이나 증상이 호전되지 않으면 다른 농양이나 합병증을 의심해야 합니다.
골반 농양 (Pelvic Abscess) — 복강 내 감염성 액체가 골반 내 가장 낮은 부위(Douglas pouch)에 고여 형성된 농양. 복부 수술 후 합병증으로 흔함.
직장 수지 검사 (Digital Rectal Examination, DRE) — 검사자의 손가락을 직장 내로 삽입하여 직장벽, 전립선, 종괴, 압통 등을 평가하는 검사. 골반 농양 진단에 매우 유용.
Fluctuant Mass — 촉진 시 액체가 들어있는 주머니처럼 물컹거리는 느낌을 주는 종괴. 농양의 특징적인 소견.
Douglas Pouch (Rectouterine/ Rectovesical Pouch) — 복강의 가장 낮은 부위로, 중력에 의해 복강 내 삼출액이나 농이 모이는 곳. 남성에서는 직장방광와, 여성에서는 직장자궁와.
이급후증 — 직장의 빈번하고 고통스러운 수축으로 인해 배변 욕구가 지속되지만 실제 배변은 거의 없거나 적은 상태. 직장 자극(염증, 농양, 종양) 시 발생.