대장암(LBO 원인)으로 인한 급성 폐쇄 시, 응급 수술(장루 조성술)은 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다. 환자 상태가 안정적이고 천공이 없다면, 대장 내시경을 통해 폐쇄 부위에 금속 스텐트(stent)를 삽입하여 장을 감압시킨 후, 환자 상태를 안정시키고 정확한 병기 평가 후에 정규 수술(elective surgery)을 시행하는 것이 선호됩니다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 S상 결장암으로 인한 급성 좌측 대장 폐쇄(Left-sided malignant large bowel obstruction, LBO) 상태입니다. 핵심 소견은 복부 CT에서 S상 결장의 고리형 협착 병변과 상부 결장의 심한 확장입니다.
진단 및 병태생리: 만성적인 복통과 혈변은 대장암의 경고 증상입니다. 급격히 악화된 복부 팽만과 구토는 완전 폐쇄로 진행되었음을 의미하며, 이는 응급 상황입니다. 좌측 대장(특히 S상 결장)의 폐쇄는 고형 변으로 인해 급격히 발생하고, 회맹판(ileocecal valve)이 competent한 경우 폐쇄된 폐쇄(closed-loop obstruction)에 가까운 상태가 되어 천공 위험이 매우 높습니다.
정답 근거: 급성 악성 대장 폐쇄의 초기 치료 목표는 장 감압과 천공 예방입니다. 전통적인 응급 수술(하트만 수술 등)은 높은 이환율과 사망률, 그리고 일시적 또는 영구적 장루(Stoma) 조성으로 삶의 질이 저하되는 문제가 있습니다. 현재 가이드라인에서는 환자의 전신 상태가 허용되고 천공 징후가 없는 경우, 대장 내시경 스텐트 삽입술을 교량 치료(Bridge to surgery)로 우선 고려합니다. 스텐트 삽입 성공 시 즉각적인 감압 효과가 있고, 환자를 안정시킨 후 전신 상태를 평가하고 장 준비(Bowel preparation)를 시행하여 일정 계획 수술(Elective one-stage surgery)을 할 수 있어 결과가 더 좋습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 70세 남성, 6개월간 간헐적 복통/혈변(대장암 의심 증상) 후 급성 복부 팽만 및 구토로 내원. CT에서 S상 결장 종괴 및 상부 결장 확장 소견.
진단적 접근: 1) 응급 평가: 활력 징후, 복부 검진(압통, 반발통, 장음)으로 천공/복막염 징후 확인. 2) 영상 검사: 복부 X선(역위 공기액체면), 복부 CT(폐쇄 부위 및 원인, 천공 유무 확인)가 진단에 필수적입니다. 3) 대장 내시경: 스텐트 삽입 전 조직 검사를 위해 시행되거나, 스텐트 삽입 자체가 진단 및 치료의 역할을 합니다.
치료 계획: 1) 초기 처치: 금식, 정맥 수액 공급, 비위관 삽입(구토 완화). 2) 결정적 치료: 대장 내시경 스텐트 삽입술 시도. 3) 수술 계획: 스텐트 성공 후, 전이 평가(흉부/복부 CT, CEA)를 포함한 완전한 병기 설정 후, 장 준비를 거쳐 선택적 S상 결장 절제술 시행.
주의사항: 스텐트 삽입은 천공, 출혈, 이탈, 재폐쇄의 위험이 있습니다. 삽입 중 또는 삽입 후 복막염 증상이 나타나면 즉시 응급 수술로 전환해야 합니다. 또한, 스텐트는 교량 치료 목적이며, 최종 치료는 수술임을 명심해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.