간경화 환자라도 SBP와 달리, X-ray에서 유리 공기(free air)가 관찰되면 소화관 천공에 의한 이차성 세균성 복막염을 의미합니다. 이는 항생제 치료가 아닌 응급 수술 적응증입니다. (복수 CEA, ALP 증가는 천공을 시사)
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경화(Cirrhosis)와 복수(Ascites)가 있는 상태에서, 급성 복증(Acute abdomen)의 3대 징후인 복통, 고열, 복부 강직을 보입니다. 가장 결정적인 단서는 복부 X-ray에서 관찰된 Pathognomonic! 소견인 유리 공기(Free air)입니다. 이는 소화관 천공(Gastrointestinal perforation)을 확진하는 소견으로, 이로 인해 발생한 이차성 세균성 복막염(Secondary bacterial peritonitis)을 시사합니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 간경화 환자에서 복수 감염이 의심될 때, 가장 먼저 감별해야 할 것은 자발성 세균성 복막염(SBP)과 이차성 복막염입니다. SBP는 내인성 감염으로, 복막 내에 세균이 직접 침범하지만 장기 천공은 없습니다. 따라서 복부 X-ray에서 유리 공기가 보이지 않습니다. 반면, 이차성 복막염은 장 천공, 충수염 파열, 게실염 파열 등 복강 내 장기의 병변으로 인해 발생합니다. 이 환자의 복수 검사에서 PMN 2000/mm³은 확실한 감염을 의미하지만, CEA 10과 ALP 300의 상승은 장 내용물(특히 대장)이 복강으로 유출되었음을 강력히 시사하는 지표입니다. CEA는 대장 상피, ALP는 소장 상피에 존재하는 효소이기 때문입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ①번 SBP는 간경화 환자에서 가장 흔한 복수 감염이지만, 유리 공기가 없고 복수 CEA/ALP가 정상 범위에 가깝습니다. ③번 간세포암 파열은 심한 복통과 혈복수를 유발할 수 있지만, 유리 공기와는 무관합니다. ④번 결핵성 복막염은 만성 경과를 보이며, 복수에서 림프구가 우세하고 ADA가 상승합니다. ⑤번 급성 췌장염도 심한 복통을 일으키지만, 유리 공기는 드문 소견이며 복수 아밀라아제가 상승할 수 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 50세 남성, 간경화/복수/식도 정맥류 병력. 주소(CC): 1일 전 시작된 심한 복통, 고열. 신체검진: 복부 강직, 반발압통 의심. 검사: 복부 X-ray → 유리 공기. 복수 천자 → PMN 2000/mm³, CEA 10 ng/mL, ALP 300 IU/L.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 흉복부 단순 X-ray (Erect view)로 유리 공기 확인. 2. 확진 및 원인 규명: 복수 천자(세포 수, 그람 염색, 배양, 생화학 검사). 복부 CT로 천공 부위 국소화. 3. 치료 계획 (Management Plan): 이는 항생제 치료가 아닌 응급 수술 적응증입니다. 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 정맥 주사와 함께 즉시 외과적 개복술(Exploratory laparotomy)을 통한 천공 부위 봉합 또는 절제가 필요합니다. 수액 공급과 진통제도 필수적입니다.
주의사항: 간경화 환자에서 SBP를 의심해 경험적 항생제(예: 세프트리악손)만 투여하고 수술을 지연시키는 것은 치명적입니다. 유리 공기가 보이면 반드시 외과적 원인을 먼저 배제해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.